KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

BALAI REHABILITASI SOSIAL ODH “WASANA BAHAGIA” TERNATE

Jl. Raya Kalumata No. 1 Kota Ternate Selatan, 97718 Provinsi Maluku Utara

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulinda Wulandari Tonote

Jabatan : Pendamping TRC Penanganan Pandemi Covid 19

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 581/BRSODH/KP.07/05/2020 Tanggal :

14 Mei 2020, dengan ini kami menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Biaya transport petugas di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran nya meliputi :

No Uraian Jumlah

Angkutan Darat,

1. 1 kali Transport petugas x Rp. 100.000,-

1 hari Uang Harian x Rp. 100.000,- Rp. 200.000,-
Tgl. Mei 2020

Jumlah Rp. 200.000

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

2. Sejumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Kotamobago, Mei 2020

Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD

Pejabat Pembuat Komitmen

Udan Suheli Yulinda Wulandari Tonote

NIP. 19661012 198910 1 001