PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

KECAMATAN TEBING TINGGI

Alamat : Jalan Gunung Batu Raya Desa Tebing Tinggi Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Balangan Kode Pos 71664
SURAT PERNYATAAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUTARMADI
NIP : -
Jabatan : Staf

berdasarkan surat perintah perjalanan dinas nomor : 090/ /SPT/KTT-BLG /2023

Tgl. 7-Feb-23 dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No. Uraian Jumlah

1 Biaya Transortasi Rp. 40.000,-

Jumlah Rp. 40.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pemabyaran, saya bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 23 Februari 2023

Mengetahui / Menyetujui :
Pengguna Anggaran Pelaksana Perjalanan Dinas,

PAHRIANSYAH, S. Pd TUTARMADI
NIP. 19660407 199211 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

KECAMATAN TEBING TINGGI
Alamat : Jalan Gunung Batu Raya Desa Tebing Tinggi Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Balangan Kode Pos 71664
SURAT PERNYATAAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SABERAN
NIP : -
Jabatan : Staf

berdasarkan surat perintah perjalanan dinas nomor : 090/ /SPT/KTT-BLG /2023

Tgl. 7-Feb-23 dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No. Uraian Jumlah

1 Biaya Transortasi Rp. 40.000,-

Jumlah Rp. 40.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pemabyaran, saya bersedia untuk menyetorkan
 kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 23 Februari 2023

Mengetahui / Menyetujui :
Pengguna Anggaran Pelaksana Perjalanan Dinas,

PAHRIANSYAH, S. Pd TUTARMADI
NIP. 19660407 199211 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

KECAMATAN TEBING TINGGI
Alamat : Jalan Gunung Batu Raya Desa Tebing Tinggi Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Balangan Kode Pos 71664
SURAT PERNYATAAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUTARMADI
NIP : -
Jabatan : Staf

berdasarkan surat perintah perjalanan dinas nomor : 090/ /SPT/KTT-BLG /2023

Tgl. 8-Feb-23 dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No. Uraian Jumlah

1 Biaya Transortasi Rp. 40.000,-

Jumlah Rp. 40.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pemabyaran, saya bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 23 Februari 2023

Mengetahui / Menyetujui :
Pengguna Anggaran Pelaksana Perjalanan Dinas,

PAHRIANSYAH, S. Pd TUTARMADI
NIP. 19660407 199211 1 001
1

2
3
TAHUN ANGGARAN : 2023 NO. BK : ……..... /BP-KTT/2023
Tanggal : ……………...…….. 2023
KR. : 7.01.04.2.01.01
: 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN KECAMATAN TEBING TINGGI
KABUPATEN BALANGAN

UANG SEBESAR : Rp 40,000

TERBILANG : Empat Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an. Tutarmadi

Pada Tgl. 8-Feb-23

Tebing Tinggi, 13-Feb-23

Setuju dibayar, Yang Menerima,
Diverifikasi PPTK

Tanggal :

Nomor : ABDUL HADI, A.Md TUTARMADI

NIP. 19820820 200501 1 006
Paraf :
Mengetahui : Lunas Dibayar Oleh
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran,

PAHRIANSYAH, S. Pd M. MUKHLIS
NIP. 19660407 199211 1 001 NIP. 19770210 201212 1 003

TAHUN ANGGARAN : 2023 NO. BK : ……..... /BP-KTT/2023

Tanggal : ……………...…….. 2023
KR. : 7.01.04.2.01.01
: 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN KECAMATAN TEBING TINGGI
KABUPATEN BALANGAN

UANG SEBESAR : Rp 40,000

TERBILANG : Empat Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an. Saberan

Pada Tgl. 8-Feb-23

Tebing Tinggi, 13-Feb-23

Setuju dibayar, Yang Menerima,
Diverifikasi PPTK

Tanggal :

Nomor : ABDUL HADI, A.Md SABERAN

NIP. 19820820 200501 1 006
Paraf :
Mengetahui : Lunas Dibayar Oleh
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran,

PAHRIANSYAH, S. Pd M. MUKHLIS
NIP. 19660407 199211 1 001 NIP. 19770210 201212 1 003

TAHUN ANGGARAN : 2023 NO. BK : ……..... /BP-KTT/2023

Tanggal : ……………...…….. 2023
KR. : 7.01.04.2.01.01
: 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI
 SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN KECAMATAN TEBING TINGGI
KABUPATEN BALANGAN

UANG SEBESAR : Rp 40,000

TERBILANG : Empat Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an. Tutarmadi

Pada Tgl. 9-Feb-23

Tebing Tinggi, 13-Feb-23

Setuju dibayar, Yang Menerima,
Diverifikasi PPTK

Tanggal :

Nomor : ABDUL HADI, A.Md TUTARMADI

NIP. 19820820 200501 1 006
Paraf :
Mengetahui : Lunas Dibayar Oleh
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran,

PAHRIANSYAH, S. Pd M. MUKHLIS
NIP. 19660407 199211 1 001 NIP. 19770210 201212 1 003
1

3
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 097. / /SPPD/KTT-BLG/2019

Tanggal : 24 Oktober 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
- 1 hari x Rp.250.000,- Rp 250,000

2 Transportasi
Tebing Tinggi - Paringin Selatan Rp 120,000

JUMLAH Rp 370,000

Terbilang : ## Tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah ##

Tebing Tinggi, 24 Oktober 2019

Telah dibayar lunas sejumlah : Telah menerima sejumlah uang :
Rp 370,000 Rp 370,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

RAHMAT HIDAYAT RAHMAT HIDAYAT

NIP. 19740731 201406 1 002 NIP. 19720606 199202 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 370,000
Yang telah dibayar semula Rp 370,000
Sisa Lebih Rp -

Mengetahui :
Camat Tebing Tinggi,

AGUS ZAIDAN, S.Pd

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 19680813 199303 1 009
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : Surat Tugas Nomor : 090. / /ST/KTT-BLG/2019

Tanggal 24 Oktober 2019

KEPERLUAN : Menghadiri Kegiatan Sosialisasi Pemenuhan Hak Anak

TUJUAN : Aula Kantor Kecamatan Awayan

HARI : Rabu

TANGGAL : 24 Oktober 2019

HASIL PERJALANAN DINAS :

1. Dapat memahami hak-hak anak menurut peraturan perundang-

undangan yang berlaku

Demikian laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 24 Oktober 2019

Yang Melaksanakan Tugas,

RAHMAT HIDAYAT
NIP. 19740731 201406 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN TEBING TINGGI
Alamat : Jalan Gunung Batu Raya Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Balangan Kode Pos 71664

Nomor : 097. / /SPPD/KTT-BLG/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
SPPD
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah CAMAT TEBING TINGGI

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan RAHMAT HIDAYAT

melakukan perjalanan dinas
19740731 201406 1 002
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Muda Tk.I / II b
b. Jabatan b. Staf
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan dinas Menghadiri Kegiatan Sosialisasi Pemenuhan Hak Anak

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat Berangkat a. Tebing Tinggi

b. Tempat Tujuan b. Aula Kantor Kecamatan Awayan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 24 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali c. 24 Oktober 2019
8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kantor Kecamatan Tebing Tinggi
b. Mata Anggaran b. DPA Kecamatan Tebing Tinggi TA.2019
10. Keteterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Pada Tanggal : 24 Oktober 2019
Camat Tebing Tinggi

AGUS ZAIDAN, S.Pd

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 19680813 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN TEBING TINGGI
Alamat : Jalan Gunung Batu Raya Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Balangan Kode Pos 71664

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090. / /ST/KTT-BLG/2019

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kab.Balangan Nomor : B/005/394/DPPPA/X/2018 Tanggal 22 Oktober 2018 Perihal
Undangan Sosialisasi.

MENUGASKAN

Kepada 1. Nama : RAHMAT HIDAYAT

NIP : 19740731 201406 1 002
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Staf

Keperluan : Menghadiri Kegiatan Sosialisasi Pemenuhan Hak Anak

Tempat : Aula Kantor Kecamatan Awayan

Lamanya : 1 ( satu) hari

Hari : Rabu /

Tanggal : 24 Oktober 2019

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
. tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Pada Tanggal : 24 Oktober 2019

Camat Tebing Tinggi,

AGUS ZAIDAN, S.Pd

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 19680813 199303 1 009