Nomor : Tabanan, Maret 2019

Lampiran :
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Tabanan
Jl Gatot Subroto, Banjar Anyar, Kediri
Tabanan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NI KOMANG MITASUTRISNAWATI,A,Md
NPWP : 00.242.841.5-908.000
Alamat : JALAN WIJAYA KUSUMA NO 17
Nomor Telepon : (0365) 41006
Bertindak selaku : Penyetor/Wajib Bayar
X Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : BENDAHARA RSUD NEGARA
NPWP : 00.242.841.5-908.000
Alamat : JL. WIJAYA KUSUMA NO.17 (RSUD NEGARA)
Jenis Pajak : 411121 / 402
Masa/Tahun Pajak : 02/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah Bayar/Setor : Rp 63.890.346,-

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan

kepada:
Nama : BENDAHARA RSUD NEGARA
NPWP : 00.242.841.5-908.000
Alamat : JL. WIJAYA KUSUMA NO.17 (RSUD NEGARA)
Jenis Pajak : 411121 / 100
Masa/TahunPajak : 11/2018
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah yang dimohonkan Pemindahbukuan : Rp 63.890.346,-

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya kesalahan Kode Akun
Pajak dan Kode Jenis Setor.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Penyetor/Wajib Bayar/Pemungut/Kuasa

NI KOMANG MITASUTRISNAWATI,A,Md

Keterangan:
1. Beritanda X pada □ yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : NI KOMANG MITASUTRISNAWATI,A,Md
Jabatan : BENDAHARA PENGELUARAN
NPWP : 00.242.841.5-908.000
Alamat : JALAN WIJAYA KUSUMA NO 17

menyatakan bahwa Surat Setoran Pajak atas nama :

Nama : BENDAHARA RSUD NEGARA
NPWP : 00.242.841.5-908.000
Alamat : JL. WIJAYA KUSUMA NO.17 (RSUD NEGARA)
Jenis Pajak : 411121 / 402
Masa/Tahun Pajak : 02/2019
Jumlah Pajak : Rp 63.890.346,-
Tanggal disetor : 26 Februari 2019

adalah benar/bukan*) milik saya dan saya tidak keberatan untuk dilakukan pemindahbukuan atas
Surat Setoran Pajak tersebut kepada :

Nama : BENDAHARA RSUD NEGARA

NPWP : 00.242.841.5-908.000
Alamat : JL. WIJAYA KUSUMA NO.17 (RSUD NEGARA)
Jenis Pajak : 411121 / 100
Masa/Tahun Pajak : 11/2018
Jumlah Pajak : Rp 63.890.346,-

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya serta kami lampirkan pula Surat Setoran Pajak lembar ke satu (asli) untuk diproses lebih
lanjut.

Jembrana, Maret 2019

Hormat saya

Meterai
Rp6.000,-

NI KOMANG MITASUTRISNAWATI,A,Md

*) coret yang tidak perlu