LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN

REBUPLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

KWITANSI
Sudah terima dari : Puskesmas Pringkasap
Tahun Anggaran 2021

Untuk Pembayaran : Pengganti transport melaksanakan kegiatan Konsultasi program HIV tentang kasus HIV
dalam rangka meningkatkan mutu kinerja Puskesmas pada tanggal 13 Januari 2021
ke Dinas Kesehatan Subang
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Kode Keluaran :

No PERINCIAN BIAYA KETERANGAN

1 Transport (pp) Rp. 90,000 SP Tanggal : 12-Jan-21

2 Uang Harian 0 Rp - Nomor : KP.06.01/ /PKM-PRK/2021
Tujuan : Dinas kesehatan Subang

Lamanya : 1 (Satu) Hari

Kendaraan : Roda 2 ( Dua)

Golongan : Penata III/d

JUMLAH Rp 90,000

TERBILANG : SEMBILAN PULUH RIBU RUPIAH

Subang, 13 Januari 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 90,000 Rp. 90,000

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

DEDEH KURNIASIH.S.Kep Euis.S.Kep.,Ners

NIP.19801211 20081 2 014 NIP. 19790201 200801 2 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 90,000

Yang telah dibayar semula : Rp 90,000
Sisa Kurang/lebih : Rp -

SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. SUBANG
Pejabat Pembuat Komitmen,

dr.ELAN
NIP. 19720412 200212 1 004
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGKASAP
Jln. Sukawera No. 86 Pringkasap Kecamatan Pabuaran Subang Telp. (0260)7141350
Email: uptdpuskesmaspringkasap@gmail.com Kode Pos 41262
 

LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR : PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Euis.S.Kep.,Ners

NIP : 19790201 200801 2 004

Jabatan : Petugas HIV-AIDS

Instansi : UPTD Puskesmas Pringkasap

Berdasarkan Surat Perintah (SP) Nomor : KP.06.01/ /PKM-PRK/2021, tanggal 12 Januari 2021, dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
Bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport (pp) Rp 90,000

2 Uang Harian Rp

Jumlah Rp 90,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Subang, 13 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen,
Perjalanan Dinas Pelaksana SPD,

dr.ELAN Euis.S.Kep.,Ners
NIP. 19720412 200212 1 004 NIP. 19790201 200801 2 004
.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Euis.S.Kep.,Ners

NIP : 19790201 200801 2 004

Jabatan : Petugas HIV-AIDS

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pringkasap

Menyatakan bahwa perjalanan dinas dalam daerah yang Saya laksanakan dibiayai dari bantuan
oprasional kesehatan(BOK) - Kode Rekening (1.02.1.02.01.16.179),
apabila dikemudian hari ditemukan pembiayaan ganda atas perjalanan dinas dalam daerah yang
Saya laksanakan, maka Saya bersedia bertanggungjawab atas permasalahan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 13 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

Euis.S.Kep.,Ners
NIP. 19790201 200801 2 004