LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

UNTUK DINAS SATKER 05
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA,PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

Tahun Anggaran : 2017

Nomor BKU :
Ak u n : 2059.008.002.053.A.524111

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan
: Timur(05) Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Jumlah Uang : Rp. 600,000

Terbilang : /// Enam ratus ribu rupiah. ///
Untuk pembayaran : Biaya transport lokal petugas Puskesmas Sebakung Jaya dalam rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat
Pencegahan secara Masal (POPM) Filariasis ke Desa/Kelurahan Sri Raharja
Surat Tugas terlampir.
Perincian : 1 Org x 4 Hr x Rp. 150.000,-

Sebakung Jaya , 18 Oktober 2017

Agus Sistiawan, A.Md.Kep

199208052014031003
Setuju dan Lunas dibayar, Tgl
Bendahara Pengeluaran

P U R N A W A N.
NIP. 19750324 200701 1 008

Disetujui dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ronny Setiawati

NIP. 19731218 200604 2 013

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

..
NIP.

UNTUK DINAS SATKER 05
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA,PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

Tahun Anggaran : 2017

Nomor BKU :
Ak u n : 2059.008.002.053.A.524111

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan
: Timur(05) Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Jumlah Uang : Rp. 600,000

Terbilang : /// Enam ratus ribu rupiah. ///
Untuk pembayaran : Biaya transport lokal petugas Puskesmas Sebakung Jaya dalam rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat
Pencegahan secara Masal (POPM) Filariasis ke Desa/Kelurahan Sri Raharja
Surat Tugas terlampir.
Perincian : 1 Org x 4 Hr x Rp. 150.000,-

Sebakung Jaya , 18 Oktober 2017

Junaida, A.Md.Kep
198409302011012004
Setuju dan Lunas dibayar, Tgl
Bendahara Pengeluaran

P U R N A W A N.
NIP. 19750324 200701 1 008

Disetujui dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ronny Setiawati

NIP. 19731218 200604 2 013

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

..
NIP.

UNTUK DINAS SATKER 05
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA,PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

Tahun Anggaran : 2017

Nomor BKU :
Ak u n : 2059.008.002.053.A.524111

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan
: Timur(05) Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Jumlah Uang : Rp. 600,000

Terbilang : /// Enam ratus ribu rupiah. ///
Untuk pembayaran : Biaya transport lokal petugas Puskesmas Sebakung Jaya dalam rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat
Pencegahan secara Masal (POPM) Filariasis ke Desa/Kelurahan Sebakung Jaya
Surat Tugas terlampir.
Perincian : 1 Org x 4 Hr x Rp. 150.000,-

Sebakung Jaya , 18 Oktober 2017

Indra Prasetya, A.Md.Kep

197605222005021004
Setuju dan Lunas dibayar, Tgl
Bendahara Pengeluaran

P U R N A W A N.
NIP. 19750324 200701 1 008

Disetujui dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ronny Setiawati

NIP. 19731218 200604 2 013

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

..
NIP.

UNTUK DINAS SATKER 05
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA,PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

Tahun Anggaran : 2017

Nomor BKU :
Ak u n : 2059.008.002.053.A.524111

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan
: Timur(05) Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Jumlah Uang : Rp. 600,000

Terbilang : /// Enam ratus ribu rupiah. ///
Untuk pembayaran : Biaya transport lokal petugas Puskesmas Sebakung Jaya dalam rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat
Pencegahan secara Masal (POPM) Filariasis ke Desa/Kelurahan Sebakung Jaya
Surat Tugas terlampir.
Perincian : 1 Org x 4 Hr x Rp. 150.000,-

Sebakung Jaya , 18 Oktober 2017

dr. Ika Agustina. .

198108022010012003
Setuju dan Lunas dibayar, Tgl
Bendahara Pengeluaran

P U R N A W A N.
NIP. 19750324 200701 1 008

Disetujui dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ronny Setiawati

NIP. 19731218 200604 2 013

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

..
NIP.
 SPJ Pendataan Sasaran POPM Filariasis Tahun 2017

1. Surat Tugas Petugas Puskesmas ditanda tangani Pimpinan/Pejabat yang berwenang dan di stempel dinas.
Surat tugas divisumkan ke masing-masing desa yang dikunjungi (di tanda tangani dan stempel desa/kelurahan).

2. Kuitansi
Masing-masing petugas puskesmas menandatangani kuitansi seperti contoh
Puskesmas . . . . . . . . (Diisi nama masing-masing Puskesmas).
Perincian jumlah hari disesuaikan dengan kebutuhan per desa/kelurahan.

3. SPJ (Kuitansi dan surat tugas) dibuat 2 (dua) rangkap.

4. Laporan hasil pendataan sasaran dibuat oleh masing-masing puskesmas tentang :

- Data kasus kronis Filariasis (jika ada), lihat form 2 di buku PMK Penanggulangan Filariasis (buku hijau).
- Data jumlah penduduk seluruhnya, dan data saran pengobatan umur : 2-5 Thn, 6-14 Thn dan >15-70 Thn.
- Data jumlah penduduk yang ditunda minum obat berdasarkan penapisan sasaran
(Formulir Penapisan Sasaran : Form 6 di buku PMK Penaggulangan Filariasis)

5. Untuk informasi dana dan SPJ dapat menghubungi Bendahara Satker 05 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
dr Eka Wardhana 082133399900
Kalimantan Timur
 Format Pendataan Sasaran POPM Filariasis 2017.

Kabupaten/Kota : Penajam Paser Utara

Kecamatan : Babulu
Puskesmas : Sebakung Jaya
Desa/Kelurahan : Sebakung Jaya

Umur Sasaran POPM Filariasis

Jumlah Jumlah Sasaran
Jumlah
penduduk yg minum obat
No. RT/RW/Dukuh Penduduk Keterangan
ditunda minum 2 - 5 Tahun 6 - 14 Tahun >15 tahun
seluruhnya
obat *)
L P L P L P L P
1. RT 01 114 4 2 4 9 7 47 41 58 52
2. RT 02 100 6 1 3 7 5 45 39 53 47
3. RT 03 94 5 3 4 5 4 35 38 43 46
4. RT 04 99 8 3 4 7 4 44 37 54 45
5. RT 05 116 7 3 6 7 3 48 42 58 51
6. RT 06 119 11 5 3 9 5 49 37 63 45
7. RT 07 110 9 2 4 9 5 46 35 57 44
8. RT 08 110 8 4 2 8 6 44 38 56 46
9. RT 09 85 3 1 2 5 4 38 32 44 38
10. RT 10 113 5 3 6 10 11 38 40 51 57
11 RT 11 118 6 3 5 11 12 41 40 55 57
12 RT 12 150 15 6 6 15 14 46 48 67 68
13 RT 13 193 20 2 3 24 20 64 60 90 83
14 RT 14 124 14 6 4 12 18 30 40 48 62
15 RT 15 81 3 4 3 5 4 39 23 48 30
Total 1726 124 48 59 143 122 654 590 845 771
48 59 143 122 661 624
*) Penduduk yang ditunda minum obat berdasarkan penapisan yaitu :
Anak usia <2 tahun, Lansia >70 tahun, Ibu hamil, Balita Gizi buruk, Orang sedang sakit berat,
Penderita kronis filariasis dengan serangan akut.

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan Petugas Pelaksana Puskesmas

Muharis Agus Sistiawan, A.Md.Kep

NIP.199208052014031003
 Format Pendataan Sasaran POPM Filariasis 2017.

Kabupaten/Kota
Kecamatan
Puskesmas

Umur Sasaran POPM Filariasis

Jumlah Jumlah Sasaran
penduduk yg minum obat
No. RT/RW/Dukuh Keterangan
ditunda minum 2 - 5 Tahun 6 - 14 Tahun >15 tahun
obat *)
L P L P L P L P
1. Sebakung Jaya 99 65 55 112 93 610 625 787 773
2. Rawa Mulia 120 51 69 103 127 560 637 714 833
3. Sri Raharja 60 40 47 97 98 515 486 652 631
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11
12
13
14

Total

Sebakung Jaya, 30 September 2017

Petugas Pelaksana Puskesmas

Agus Sistiawan, A.Md.Kep

NIP.199208052014031003
 Format Pendataan Sasaran POPM Filariasis 2017.

Kabupaten/Kota : Penajam Paser Utara

Kecamatan : Babulu
Puskesmas : Sebakung Jaya
Desa/Kelurahan : Rawa Mulia

Umur Sasaran POPM Filariasis

Jumlah Jumlah Sasaran
Jumlah
penduduk yg minum obat
No. RT/RW/Dukuh Penduduk Keterangan
ditunda minum 2 - 5 Tahun 6 - 14 Tahun >15 tahun
seluruhnya
obat *)
L P L P L P L P
1. RT 01 163 7 2 4 6 8 74 62 82 74
2. RT 02 145 5 6 4 12 7 50 61 68 72
3. RT 03 124 7 2 1 18 4 44 48 64 53
4. RT 04 151 6 2 4 10 7 62 60 74 71
5. RT 05 70 1 3 2 5 2 33 24 41 28
6. RT 06 135 6 3 3 9 7 54 53 66 63
7. RT 07 129 2 9 6 9 8 50 45 68 59
8. RT 08 109 3 3 2 18 4 41 38 62 44
9. RT 09 89 2 3 4 3 9 34 34 40 47
10. RT 10 101 2 1 0 11 11 38 38 50 49
11 RT 11 106 3 5 3 3 4 56 32 64 39
12 RT 12 143 4 1 2 3 4 69 60 73 66
13 RT 13 94 5 4 3 6 3 34 39 44 45
14 RT 14 77 2 4 1 3 3 30 34 37 38
15 RT 15 77 2 3 2 2 3 36 29 41 34
Total 1713 57 51 41 118 84 705 657 874 782
48 59 143 122 661 624
*) Penduduk yang ditunda minum obat berdasarkan penapisan yaitu :
Anak usia <2 tahun, Lansia >70 tahun, Ibu hamil, Balita Gizi buruk, Orang sedang sakit berat,
Penderita kronis filariasis dengan serangan akut.

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan Petugas Pelaksana Puskesmas

Surani, S.SOS Agus Sistiawan, A.Md.Kep

Nip.196606062007011060 NIP.199208052014031003
 Format Pendataan Sasaran POPM Filariasis 2017.

Kabupaten/Kota : Penajam Paser Utara

Kecamatan : Babulu
Puskesmas : Sebakung Jaya
Desa/Kelurahan : Sri Raharja

Umur Sasaran POPM Filariasis

Jumlah Jumlah Sasaran
Jumlah
penduduk yg minum obat
No. RT/RW/Dukuh Penduduk Keterangan
ditunda minum 2 - 5 Tahun 6 - 14 Tahun >15 tahun
seluruhnya
obat *)
L P L P L P L P
1. RT 01 143 3 9 9 9 7 61 45 79 61
2. RT 02 108 2 1 4 8 10 40 43 49 57
3. RT 03 132 5 3 7 10 5 54 48 67 60
4. RT 04 91 4 4 4 7 5 37 30 48 39
5. RT 05 135 5 5 5 14 13 50 43 69 61
6. RT 06 132 5 1 2 5 8 56 55 62 65
7. RT 07 193 6 2 2 14 11 86 72 102 85
8. RT 08 171 8 12 10 20 15 52 54 84 79
9. RT 09 115 3 5 8 15 13 41 30 61 51
10. RT 10 104 3 2 2 9 12 40 36 51 50

Total 1324 44 44 53 111 99 517 456 672 608

48 59 143 122 661 624
*) Penduduk yang ditunda minum obat berdasarkan penapisan yaitu :
Anak usia <2 tahun, Lansia >70 tahun, Ibu hamil, Balita Gizi buruk, Orang sedang sakit berat,
Penderita kronis filariasis dengan serangan akut.

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan Petugas Pelaksana Puskesmas

Surani, S.SOS Agus Sistiawan, A.Md.Kep

Nip.196606062007011060 NIP.199208052014031003
0-12 17 11
1 14 11
2 13 21 28 16 8 39 16
3 8 10 29 12 15 40 11
4 15 14 30 12 13 41 13
5 12 14 31 11 17 42 8
6 12 11 32 21 16 43 12
7 17 14 33 18 10 44 11
8 20 18 34 18 10 45 16
9 15 15 35 10 10 46 6
10 14 11 36 8 8 47 10
11 22 18 37 13 11 48 15
12 10 16 38 8 14 49 11
13 15 7 50 15
14 18 12 51 9
15 16 8 52 11
16 15 14 53 9
17 16 17 54 12
18 18 12 55 6
19 23 17 56 5
20 14 21 57 6
21 16 14 58 13
22 8 17 59 9
23 13 13 60 10
24 17 19 61 7
25 18 18 62 7
26 9 12 63 9
27 17 21 64 2
65 7
66 9
L P
02-05 Tahn 48 59
06-14 tahn 143 122
15 keats 661 624
11 67 6 3
11 68 10 4
12 69 2 2
9 70 2 1
4 71 3 1
15 72 3 0
9 73 0 0
12 74 2 4
13 75 1 3
10 )75 10 10
13
11
12
9
12
9
8
9
9
9
12
9
6
8
5
5
2
7