SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELAN

Nomor : /Satker - 05/APBN / …... / 2021

1 Nama satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat ( 05 )

2 Kode Satuan Kerja : 089017
3 Tanggal / No.DIPA :
4 Program : 0
5 Kegiatan : 2
6 Output : 2
7 Sub Out Put : A
8 Komponen : ###
9 Sub Komponen : A
10 Klasifikasi Belanja : ###

Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Dinas Kesehatan Propinsi Sumater
bahwa saya bertanggung Jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Penge
menerima dengan perincian sebagai berikut :

No. MAK Penerimaan

1 524113 Aaaaaa

2 524113 Bbbbbb

3 524113 Cccccc

4 524113 Dddddd

5 524113 Eeeee

6 524113

JUMLAH

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Dinas Kes
Sumatera Barat ( 05 ) untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan f
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui/Menyetujui ;
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov Sumbar 05

dr. Yun Efiantina, MM

NIP. 19650613 199011 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : /Satker - 05/APBN / …... / 2021

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat ( 05 )

089017
DIPA-024.05.08.089017/2021, 23 November 2020
024.05.DO ( Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit )
2060 ( Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung )
2060.QAH ( Pelayanan publik lainnya ) [Base Line ]
2060.QAH.007 ( Layanan deteksi dini terduga TBC )
052 ( Investigasi Kontak / Contact Tracing )
A ( Pelacakan Kasus Melalui Investigasi Kontak )
524113 (Belanja perjalanan dinas dalam kota )

i Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat ( 05 ) menyatakan
penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak
bagai berikut :

Pajak yang Dipungut

Uraian Jumlah
PPN
Pembayaran Uang Transport petugas Puskesmas ……………
dalam rangka Pelacakan kasus melalui Investigasi Kontak ke …. 150,000
………... Tanggal: ……………….2021
Pembayaran Uang Transport petugas Puskesmas ……………
dalam rangka Pelacakan kasus melalui Investigasi Kontak ke …. 150,000
………... Tanggal: ……………….2021
Pembayaran Uang Transport petugas Puskesmas ……………
dalam rangka Pelacakan kasus melalui Investigasi Kontak ke …. 150,000
………... Tanggal: ……………….2021
Pembayaran Uang Transport petugas Puskesmas ……………
dalam rangka Pelacakan kasus melalui Investigasi Kontak ke …. 150,000
………... Tanggal: ……………….2021
Pembayaran Uang Transport petugas Puskesmas ……………
dalam rangka Pelacakan kasus melalui Investigasi Kontak ke …. 150,000
………... Tanggal: ……………….2021

JUMLAH 750,000

as disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi
engkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
dibuat dengan sebenarnya.

Padang, …………………. 2021

Bendahara Pengeluaran
Satker Dinkes Prov Sumbar 05

Hasnawi
NIP.19730625 201406 1 005
ajak yang Dipungut
PPH
…………. 2021

rov Sumbar 05

01406 1 005
 DINAS KESEHATAN Tahun Anggaran : 2021
PROVINSI SUMATERA BARAT LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113 / PMK.05 / 2012
TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

K W I T A N S I
SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SATUAN KERJA
DINAS KESEHATAN PROPINSI SUMATERA BARAT ( 05 )

UANG SEJUMLAH : Rp 150,000 Seratus Ribu Rupiah

SATUAN KERJA : ( 089017 ) DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA BARAT ( 05 )

PROGRAM : ( 024.05.DO ) PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KEGIATAN : 2060 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung
OUT PUT : 2060.QAH Pelayanan Publik Lainnya [ Base Line ]
SUB OUTPUT : 2060.QAH.007 Layanan Deteksi Dini Terduga TB
KOMPONEN 052 Investigasi Kontak / Contact Tracing
SUB KOMPONEN : A Pelacakan Kasus melalui Investigasi Kontak
M A K : 524113 Belanja Perjal Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota
SEBAB DARI : Pembayaran Transportasi Petugas Kabupaten sesuai Surat Perintah Perjalanan Dinas dari
Kepala Puskesmas ..................................
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Tanggal Surat Tugas : .......................
Nomor Surat Tugas : .............................
: Pembayaran Uang Transport Petugas Puskesmas ........................ dalam rangka Pelacakan Kasus melalui Investigasi
Dalam Rangka Kontak / Contact Tracing ke ...................... (.......................) tanggal ............................

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Biaya Perjalanan Dinas ini sesuai Keputusan
2 Transport Lokal - PP Menteri Keuangan RI :
dari Puskesmas ................... ke ............................ Rp. 150,000 Rp. 150,000 Nomor : 119/PMK.02/2020
Tanggal : 1 September 2020
JUMLAH : Rp. 150,000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

............................., ................................... 2021

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150,000 Seratus Ribu Rupiah Rp. 150,000 Seratus Ribu Rupiah

Lunas dibayar : Yang menerima,

Bendahara Pengeluaran,

Hasnawi ...............................................................
NIP. 19730625 201406 1 005 NIP. ...........................................

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula Rp. 150,000
Sisa kurang / lebih Rp. -
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
Jalan Perintis Kemerdekaan No.65 A Telp. 0751 - 25642 Fax. 0751 - 33437
PADANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
N I P : ...........................................
Jabatan : .....................................................

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor: ............................. Tgl : .......................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Transport Lokal - PP Rp. 150,000 Rp. 150,000

dari Puskesmas ................... ke ............................

JUMLAH Rp. 150,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : .............................,

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
Satker Dinas Kesehatan Propinsi Sumbar 05

dr. Yun Efiantina, MM ...............................................................

NIP. 19650613 199011 2 001 NIP. ...........................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA BARAT (05)

SURAT PERINTAH BAYAR

NOMOR : .............................
TANGGAL : .......................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan
Bendahara Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp. 150,000
Seratus Ribu Rupiah

Kepada : ...............................................................

Untuk Pembayaran : Pembayaran Uang Transport Petugas Puskesmas ........................ dalam rangka
Pelacakan Kasus melalui Investigasi Kontak / Contact Tracing ke ......................
(.......................) tanggal ............................

Atas dasar :

1. Kwitansi/ bukti pembelian : terlampir

2. Nota/bukti penerimaan barang jasa :
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Output : 2060.QAH.007.052.A
Akun : 524113

Lunas dibayar, tanggal: Diterima tanggal .......................... ........................ ................................... 2021

Bendahara Pengeluaran Pelaksana SPD Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov Sumbar 05

Hasnawi ............................................ dr. Yun Efiantina, MM