No.

BKP : 50 / V / 2021
BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari Pemegang Kas : Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

Uang Sebesar : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam kota Program Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut dalam Kegiatan Penurunan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
Puskesmas Sumur Batu an.Riany Mariza Fitri dkk Tanggal 12,15,17,18,19 Mei 2021 sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

Terbilang : Rp 350,000

Mengetahui dan Menyetujui Lunas Dibayar : Bandar Lampung, 19 Mei 2021

Penanggung Jawab Anggaran Pada tanggal Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran

drg. Santi Sundari, M.Kes Mega, S. Farm Riany Mariza Fitri

NIP. 19790614 200604 2 010 NIP. 19870829 200902 2 001 NIP. 19890302 201101 2 002

Perincian Pembebanan
Telah dipungut
Barang tersebut telah diterima
No Kode Rekening URAIAN
dengan cukup dan baik
PPN Rp. 1. 1 02 02 2 02 5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 350,000
PPH Rp. 17,500
 No. BKP : 50 / V / 2021
BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari Pemegang Kas : Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

Uang Sebesar : Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam kota Program Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut dalam Kegiatan Penurunan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
Puskesmas Sumur Batu an.Dea Farica Erman Tanggal 12,15,17,18,19 Mei 2021 sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

Terbilang : Rp 175,000

Mengetahui dan Menyetujui Lunas Dibayar : Bandar Lampung, 19 Mei 2021

Penanggung Jawab Anggaran Pada tanggal Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran

drg. Santi Sundari, M.Kes Mega, S. Farm Dea Farica Erman

NIP. 19790614 200604 2 010 NIP. 19870829 200902 2 001 NIP. 19891228 201101 2 004

Perincian Pembebanan
Telah dipungut
Barang tersebut telah diterima
No Kode Rekening URAIAN
dengan cukup dan baik
PPN Rp. 1. 1 02 02 2 02 5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 175,000
PPH Rp. 8,750
 RENCANA BIAYA PERJALANAN DINAS
BERDASARKAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 440 / 50 / III.02 / V / 2021

1 . Nama Pegawai yang di perintahkan : Riany Mariza Fitri

2 . Pangkat : Penata Muda TK I / III B
3 . Jabatan : PNS
4 . Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

A . Ongkos Kendaraan
a. Pesawat PP : = Rp.
b. Bandar Lampung - Bandara RI : = Rp. -
c. Bandara Halim - Hotel : = Rp.
d. Hotel - Bandara Soetta : = Rp. -
e. Bandara RI -Bandar Lampung : = Rp. -

B . Biaya Penginapan dan Uang Harian :

a. Biaya Penginapan
- Tingkat A Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat B Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat C Malam x orang x Rp. = Rp. -

b. Biaya Harian (Uang muka, uang saku, transport lokal )

- Tingkat A 5 Hari x 1 orang x Rp. 35,000 = Rp. 175,000
- Tingkat B Hari x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat C Hari x orang x Rp. = Rp. -

C . TOTAL JUMLAH = Rp. 175,000

Nomor DOP : 50
Tanggal Bandar Lampung, 19 Mei 2021
Disetujui Untuk diberikan uang sebesar Yang bepergian
Rp 175,000
(Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)

Riany Mariza Fitri

NIP. 19890302 201101 2 002

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sumur Batu Bendahara Pengeluaran

drg. Santi Sundari, M.Kes Mega, S. Farm

NIP. 19790614 200604 2 010 NIP. 19870829 200902 2 001
 RENCANA BIAYA PERJALANAN DINAS
BERDASARKAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 440/ 42 / III.02 / V / 2021

1 . Nama Pegawai yang di perintahkan : Dandi Kurniawan

2 . Pangkat :
3 . Jabatan : TKS
4 . Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

A . Ongkos Kendaraan
a. Pesawat PP : = Rp.
b. Bandar Lampung - Bandara RI : = Rp. -
c. Bandara Halim - Hotel : = Rp.
d. Hotel - Bandara Soetta : = Rp. -
e. Bandara RI -Bandar Lampung : = Rp. -

B . Biaya Penginapan dan Uang Harian :

a. Biaya Penginapan
- Tingkat A Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat B Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat C Malam x orang x Rp. = Rp. -

b. Biaya Harian (Uang muka, uang saku, transport lokal )

- Tingkat A 4 Hari x 1 orang x Rp. 35,000 = Rp. 140,000
- Tingkat B Hari x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat C Hari x orang x Rp. = Rp. -

C . TOTAL JUMLAH = Rp. 140,000

Nomor DOP : 42
Tanggal Bandar Lampung, 6 Mei 2021
Disetujui Untuk diberikan uang sebesar Yang bepergian
Rp 140,000
(Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Dandi Kurniawan
-

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sumur Batu Bendahara Pengeluaran

drg. Santi Sundari, M.Kes Mega, S. Farm

NIP. 19790614 200604 2 010 NIP. 19870829 200902 2 001
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
Jalan Cut Mutia No 11 Gulak Galik Telp. 085766902116

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/50//III.02/V/2021
1 . Pejabat berwenang yang memberi perintah
KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU

2 . Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Riany Mariza Fitri / NIP. 19890302 201101 2 002

3 . a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.

menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut dalam kegiatan Gerakan

4 . Maksud Perjalanan Dinas
Masyarakat Hidup Sehat

5 . Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6 . a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sumur Batu

b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Sumur Batu, Gulak Galik, Pengajaran

7 . a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 hari

b. Tanggal Berangkat b. 12,15,17,18,19 Mei 2021

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 12,15,17,18,19 Mei 2021

tempat baru*)
8 . Pengikut : Nama Pangkat Jabatan Keterangan
1. Riany Mariza Fitri III B PNS
2. Dea Farica Erman III A PNS

9 . Pembebanan anggaran :
a Instansi a

b Mata anggaran b

10 . Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Bandar Lampung
Pada tanggal : 11 Mei 2021

KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU

drg. Santi Sundari, M.Kes

Pembina / IV a
NIP. 19790614 200604 2 010
IV. Tiba di : Kelurahan Gulak Galik Berangkat dari : Puskesmas Sumur Batu
Pada tanggal : 18 Mei 2021 Ke : Kelurahan Gulak Galik
Kepala : Kelurahan Gulak Galik Pada tanggal : 18 Mei 2021
Kepala : Kelurahan Gulak Galik

( ) ( )

V. Tiba di : Kelurahan Pengajaran Berangkat dari : Puskesmas Sumur Batu

Pada tanggal : 19 Mei 2021 Ke : Kelurahan Pengajaran
Kepala : Kelurahan Pengajaran Pada tanggal : 19 Mei 2021
Kepala : Kelurahan Pengajaran

( ) ( )

VI. Tiba di : Bandar Lampung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 19 Mei 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU

drg. Santi Sundari, M.Kes drg. Santi Sundari, M.Kes

Pembina / IV a Pembina / IV a
NIP. 19790614 200604 2 010 NIP. 19790614 200604 2 010

VII. Catatan Lain - Lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
p
 Berangkat dari : Puskesmas Sumur Batu
Ke : Kelurahan Sumur Batu
Pada tanggal : 12 Mei 2021
Kepala : Puskesmas Sumur Batu

( drg. Santi Sundari, M.Kes)

NIP. 19790614 200604 2 010

I. Tiba di : Kelurahan Sumur Batu Berangkat dari : Puskesmas Sumur Batu

Pada tanggal : 12 Mei 2021 Ke : Kelurahan Sumur Batu
Kepala : Kelurahan Sumur Batu Pada tanggal : 12 Mei 2021
Kepala : Kelurahan Sumur Batu

( ) ( )

II. Tiba di : Kelurahan Sumur Batu Berangkat dari : Puskesmas Sumur Batu
Pada tanggal : 15 Mei 2021 Ke : Kelurahan Sumur Batu
Kepala : Kelurahan Sumur Batu Pada tanggal : 15 Mei 2021
Kepala : Kelurahan Sumur Batu

( ) ( )

III. Tiba di : Kelurahan Gulak Galik Berangkat dari : Puskesmas Sumur Batu
Pada tanggal : 17 Mei 2021 Ke : Kelurahan Gulak Galik
Kepala : Kelurahan Gulak Galik Pada tanggal : 17 Mei 2021
Kepala : Kelurahan Gulak Galik

( ) ( )
p
 DAFTAR TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT
KEGIATAN GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS) PUSKESMAS SUMUR BATU

TANDA
NO NAMA JABATAN GOL RINCIAN PPh TERIMA
TANGAN
1 Riany Mariza Fitri PNS III B 1 or x 5 hr x Rp 35,000 = Rp 175,000 Rp 8,750 Rp 166,250 1
2 Dea Farica Erman PNS III A 1 or x 5 hr x Rp 35,000 = Rp 175,000 Rp 8,750 Rp 166,250 2
JUMLAH Rp 350,000 Rp 17,500 Rp 332,500

Bandar Lampung, 19 Mei 2021

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

drg. Santi Sundari, M.Kes Mega, S. Farm Riany Mariza Fitri

NIP. 19790614 200604 2 010 NIP. 19870829 200902 2 001 NIP. 19890302 201101 2 002
 DAFTAR HADIR PETUGAS
PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT
KEGIATAN GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS) PUSKESMAS SUMUR BATU

TANDA TANGAN
NO NAMA JABATAN GOL
12/05/2021 15/05/2021 17/05/2021 18/05/2021 19/05/2021
1 Riany Mariza Fitri PNS III B 1…………… 1…………… 1…………… 1…………… 1……………

2 Dea Farica Erman PNS III A 2…………… 2…………… 2…………… 2…………… 2……………

Bandar Lampung, 19 Mei 2021

Minhayati
NIP. 19670919 199202 2 001