PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGTENGAH
Timbangan RT. 01 RW. 01 KarangtengahWonogiri 57677
e_mail : upt.puskesmaskarangtengah@gmail.com

BERITA ACARA
KERJA SAMA( MOU ) KEGIATAN PUSKESMAS DENGAN INSTANSI LAIN
Nomor :

Pada hari ini ...........tanggal.............bulan............tahun dua ribu tujuh belas, kami

yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam pejanjian ini untuk dan atas nama UPT Puskesmas Karangtengah
selanjutnya disebut sebagaiPIHAK PERTAMA
II. Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam perjanjian ini untuk dan atas .........................................selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan kesepakatan untuk mengadakan Kerja Sama dalam
Kegiatan ,