5.5.3.b Bukti MOU Dengan Pihak Ketiga

PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
UPT PUSKESMAS ...

No: ...
Dengan
PT. JASA PRIMA PERKASA

Nomor : ...
Mengetahui
PT. TENANG JAYA SEJAHTERA
Tentang
JASA PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas (20/12/2016)
bertempat Yogyakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. ..., Kepala UPT Puskesmas ... yang bertindak untuk dan atas nama UPT PUSKESMAS ... yang
beralamatkan di ... dengan surat ijin operasional Nomor: ..., selanjutnya disebut sebagai Pihak
Pertama
II. ..., Direktur PT. ... sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia
yang beralamat di Jl ... , dengan surat ijin operasional nomor: ……(diisi)……………………..dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama ... selanjutnya disebut Pihak Kedua.
III. ... Direktur Utama ... sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik
Indonesia yang beralamat di Jl ... dan lokasi kegiatannya beralamat di desa ... dengan surat
ijin operasional nomor: ……(diisi)…………………….., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
PT. ..., selanjutnya disebut Pihak Ketiga
Dokumen diedit oleh tim https://dokumenakreditasipuskesmas.com Untuk digunakan pribadi/puskesmas tempat bekerja.
Dilarang untuk disebarluaskan ke orang lain atau dijual dengan cara apapun.
Berdasarkan hal –hal diatas tersebut, Pihak Pertama dengan Pihak Kedua ini telah saling setuju dan
mufakat serta mengikat diri untuk membuat Perjanjian Kerjasama yang dilakukan dengan syarat-
syarat/ ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD, TUJUAN DAN DEFINISI
Meletakkan dasar-dasar pengertian dan kerjasama antara para pihak dalam memastikan fungsi dan
tanggung jawab masing-masing pihak dalam pengelolaan dan penanganan limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (Limbah B3) di UPT PUSKESMAS ... sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Dalam perjanjian ini yang dimaksud fungsi dan tanggung jawab masing-masing pihak
adalah :
1.1 UPT PUSKESMAS ... atau PIHAK PERTAMA sebagai pihak penghasil limbah B3.
Limbah B3 yang dimaksud dalam naskah kerjasama ini mencakup limbah Medis Infeksius
tercantum pada lampiran 1.
1.2 PT. ... atau PIHAK KEDUA sebagai penyedia jasa untuk melakukan pekerjaan sebagai berikut:
a. Penyediaan dan peminjaman wadah-wadah penampung limbah B3 bagi UPT PUSKESMAS ...
b. Administrasi Dokumen Limbah B3 (manifest)
c. Pengangkutan Limbah B3 dari UPT PUSKESMAS ... ke fasilitas pengolahan dan/atau
pemanfaatan milik PT. ...
d. Adapun alat transportasi yang digunakan sebagai Pengangkut Limbah B3 adalah :
Mobil Box No.Pol : AB 8748-WT

Mobil Box, No.Pol: AB-8315-WT
Truk Box, No.Pol: AB-8313-WT
Truk Box, No.Pol: AB-8314-WT
1.3 PT. ... / (PIHAK KETIGA) sebagai Pengolah dan Pemanfaat Limbah B3.
a. Pengolahan dan/atau pemanfaat dalam hal ini yang dimaksud adalah memusnahkan Limbah
B3 yang dihasilkan UPT PUSKESMAS ... menggunakan metode insinerasi atau pemanfaatan
lain yang sudah mendapatkan rekomendasi ijin sesuai ketentuan perundang-undangan.
b. Pembuangan residu sisa insinerasi ke fasilitas sanitary landfill berijin
c. “Sertifikat Pemusnahan dan/atau Pemanfaatan Limbah B3” yang dikeluarkan oleh Pihak
Ketiga yang kemudian oleh Pihak Kedua diserahkan kepada Pihak Pertama sebagai bukti
ketaatan dari pengelolaan limbah B3 tersebut.
Pasal 2
Biaya Jasa Dan Pembayarannya
2.1 Pihak Pertama membayar biaya jasa kepada Pihak Kedua sebagaimana tersebut pada
lampiran 1 Perjanjian ini dan dibayar paling lambat 7 (tujuh) hari setelah tagihan
diterima sesuai dengan nominal tagihan/ invoice yang dikirim oleh Pihak Pertama
melalui :
Nama Pemilik rekening : PT. ...
Nomor Rekening : ...
Nama Bank/cabang : Bank ...
Pasal 3
Jangka Waktu
Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung melai tanggal 3 Januari – 31 Des
ember 2017 oleh Para Pihak dan dapat diperpanjang berdasarkan persetujuan dan kesepakatan
Para pihak.
Pasal 4
Pengambilan Limbah Dan Pendistribusian Sertifikat,Manifest lembar 7
Jadwal pengambilan limbah dilakukan 1 (satu) bulan sekali sesuai dengan kesepakatan. Sedangkan
untuk pendistribusian Sertifikat pemusnahan dan manifest lembar 7 selambat-lambat nya dalam
waktu 3 bulan setelah pengangkutan limbah.
Pasal 5
Khusus
Perjanjian ini bukan merupakan atau tidak dapat dipakai sebagai bukti Ketaatan
Pengelolaan Limbah B3. Bukti ketaatan harus menggunakan Dokumen Limbah B3
(manifest) sesuai dengan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan menurut Undang-Undang dan
Peraturan yang berlaku di Indonesia.
Pasal 6
Force Majeure
Force Majeure adalah peristiwa-peristiwa di luar kekuasaan Para Pihak (act of God), maka Para
Pihak dengan itikat baik dan demi tercapainya dasar dan tujuan Perjanjian ini sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan
6.1 Perjanjian ini tunduk dan dilaksanakan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku di
wilayah Negara Republik Indonesia.
6.2 Setiap perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.
Pasal 8
Pemberitahuan
Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan perjanjian ini
dikirimkan ke alamat Para Pihak sebagaimana tersebut dibawah ini atau alamat lainnya
sebagaimana diberitahukan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya:
Pihak Pertama : UPT PUSKESMAS ...

Koresponden : ...
No. Surat Ijin : ..
Posisi : Sanitarian
Alamat : ..
Telp : ...
NPWP :...
Email :
Pihak Kedua : PT. ...

Koresponden :
No. Surat Ijin :
Posisi : Marketing
Alamat : ...
Telp/Fax :
NPWP :
Email :
Mengetahui pada lampiran 2 perjanjian kerja sama ini :
Pihak Ketiga : PT. ...
Koresponden :
No. Surat Ijin :
Posisi : Direktur Utama
Alamat : ...
Telp/Fax : ...
Email : ...
Pasal 9
Penutup
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dan ditetapkan kemudian dalam
bentuk Perjanjian Tambahan (Addendum), yang telah disetujui dan disepakati oleh Para Pihak
serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak, serta dibuat dalam
rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
serta dapat digandakan sesuai kebutuhan.
Pihak Pertama, Pihak Kedua, Pihak ketiga,
UPT PUSKESMAS ... PT. .. PT ..
nama.. nama
nama. Direktur Direktur Utama
Kepala Puskesmas
LAMPIRAN 1
BIAYA JASA
Para Pihak setuju pengenaan Biaya Jasa dalam Perjanjian sebagai berikut :
Biaya Jasa : Biaya Jasa Pengelolaan Limbah Medis sebesar Rp.700.000,-/bulan (Tujuh Ratus ribu
per bulan), dengan ketentuan maksimal bobot limbah 70 kg/bulan (Tujuh Puluh
Kilogram per bulan). Apabila limbah lebih dari 70 kg/bulan maka kelebihan limbah
akan dikenakan harga Rp.15.000,-/kg (Lima Belas Ribu Rupiah per kilogram)
Biaya Administrasi sebesar Rp. 350.000,-/tahun (Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
per tahun).
(Harga termasuk PPN)
Profil Limbah : Limbah B3 MEDIS adalah limbah B3 MEDIS sebagaimana tercakup dibawah ini:
a. Jaringan tubuh manusia dan hewan :
1)isi/ hasil dari mesin penyedot portabel (succion machine)

2)sisa/bekas pembalut operasi
3)cotton wool, sarung tangan, apusan / swabs
4)plester/pembalut kertas peresap untuk pembersihan darah atau
cairan tubuh;
5) material lain seperti duksteril yang tidak bisa dipakai lagi untuk
kasus-kasus penyakit infeksi
6) limbah sitotoksik yang dapat menyebabkan penyakit melalui
inhalasi/kontak
b. Alat suntik bekas pakai jarum :
1) benda-benda tajam, pecahan gelas, botol obat suntik (vials)
2) ampull obat suntik, jarum scalpel, guide wire (sisa diagnostic)
c. Sisa pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium darah
1) Transfusi darah, lab mikrobiologi, laboratorium histology / jaringan
2) Limbah bahan kimia
3) Limbah cair sisa kegiatan laboratorium
d. Jaringan, barang-barang yang mengandung kuman infeksius:
1) Obat kadaluarsa yang telah dikembalikan dari ruang perawatan
2) Obat yang dimuntahkan, Obat yang terkontaminasi
3) Obat yang terkontaminasi selama proses penjahitan
4) Sisa obat yang tidak dipakai lagi
5) Botol obat, botol dan jarum infus
e. Tilam tempat tidur bekas pakai :
1) kantong urine, incontinence pads
2) pembalut wanita, kantong stoma
Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama antara UPT
PUSKESMAS ... , ... dengan PT. ... Jl ...
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
UPT PUSKESMAS ... PT. ..
Nama lengkap Nama
Kepala Puskesmas Direktur
LAMPIRAN 2
PENGOLAHAN LIMBAH B3
Dalam rangka mengintegrasikan tugas dan fungsi serta aturan main yang dipandang perlu oleh
peraturan dan perundangan yang berlaku di Republik Indonesia terkait dengan Pengelolaan Limbah
B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun), Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah menandatangani
perjanjian antara UPT PUSKESMAS ... , Jl. .. dengan PT. ..a Jl .. No Kontrak : ...6 untuk selanjutnya:
Limbah B3 MEDIS Pihak Pertama yang diangkut oleh Pihak Kedua, akan dikirim ke PT.... sebagai
Pihak Pengolah Limbah B3 MEDIS sesuai ijin Kementerian Lingkungan Hidup Republik Indonesia
dengan SK MENLH No. ..Tahun 20.. yang beralamat kantor di Jl ...
PT. ..menjamin bahwa Limbah B3 tersebut akan dikelola dan/atau dimanfaatkan sesuai aturan yang
berlaku dan Dokumen Limbah B3 akan ditandatangani setelah proses pemusnahan selesai dilakukan.
Kesepakatan ini ditandatangani oleh Para Pihak dan efektif selama Masa Berlaku Perjanjian.
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
UPT PUSKESMAS ... PT. ..
nama Nama
Kepala Direktur
Puskesmas

5.5.3.b Bukti MOU Dengan Pihak Ketiga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5.5.3.b Bukti MOU Dengan Pihak Ketiga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS ...

PT. JASA PRIMA PERKASA

PT. TENANG JAYA SEJAHTERA

JASA PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

MAKSUD, TUJUAN DAN DEFINISI

Mobil Box No.Pol : AB 8748-WT

Pihak Pertama : UPT PUSKESMAS ...

Pihak Kedua : PT. ...

Mengetahui pada lampiran 2 perjanjian kerja sama ini :

Pihak Pertama, Pihak Kedua, Pihak ketiga,

UPT PUSKESMAS ... PT. .. PT ..

nama. Direktur Direktur Utama

(Harga termasuk PPN)

1)isi/ hasil dari mesin penyedot portabel (succion machine)

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

UPT PUSKESMAS ... PT. ..

Nama lengkap Nama

Kepala Puskesmas Direktur

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

UPT PUSKESMAS ... PT. ..

Anda mungkin juga menyukai