RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO

RMRSPH :

Rumah Sakit Permata Hat NAMA :

FORMULIR RM :
BULAN :
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isikan identitas pasien meliputi Nama dan Nomor RM
2. Isikan bulan dan tanggal
3. Beri tanda centang (Ѵ) pada kolom yang telah tersedia apabila dilakukan pemasangan atau didapatkan gejala
4. Apabila melakukan pemasangan, beri keterangan dibawah tabel, meliputi :
a. tempat pemasangan (IGD/ Ruang/ RS lain)
b. venflon/ medicat serta ukurannya
c. lokasi pemasangan (metakarpal, lengan bawah,lengan atas,dll)

MONITORING PASIEN YANG TERPASANG KATETER IV PERIFER (INFUS)

GEJALA ILI Tanggal Ket
Obat :

P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
PASANG
Nyeri
Kemerahan
Bengkak
Pengerasan
Keluar pus

Note :

MONITORING PASIEN YANG TERPASANG KATETER URINE

GEJALA ISK Tanggal Ket

P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
PASANG
Demam 380 C
Urine keruh
Hasil Pemeriksaan Urine
Lekosit urin
Disuria
Nyeri suprapubik
Bakteri urin
Dx Dokter ISK

Note :