LEMBAR MONITORING KEGIATAN ISPA

KEGIATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :

NO ITEM MONITORING RENCANA PELAKSANAAN PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT

Sasaran Kegiatan :
1

Target

3 Jadwal/Tempat
Metode

Peran LP

Tujuan :

Tempat :

Waktu :
Pelaksana/PJ :
 Tujuan :
NO ITEM MONITORING RENCANA PELAKSANAAN PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT
Peran LS Tempat :

6 Waktu :
Pelaksana/PJ :
Kesesuaian kegiatan
dengan prosedur/SOP Biaya : -
(gunakan daftar tilik
7 SOP untuk
memengetahui
kepatuhan terhadap
SOP)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dinoyo Petugas yang melakukan Petugas yang di monitoring
monitoring

Dr. Ida Megawati Mariana D.N, A.Md.Keb Mariana D.N, A.Md.Keb

NIP. 19700412 199803 2 008 NIP.198603142009032004 NIP.198603142009032004
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN :
TANGGAL MONITORING :
TEMPAT :

NO KEGIATAN TUJUAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA BIAYA KETERANGAN

1
 LEMBAR MONITORING KEGIATAN

KEGIATAN : Melakukan penemuan penderita pneumonia

TANGGAL : 12/24/2022
TEMPAT : Poli ISPA

NO ITEM MONITORING RENCANA PELAKSANAAN PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT

Sasaran Penderita pneumonia Mencari / memilah data _ Kegiatan : Penemuan penderita
1 balita penderita pneumonia balita pneumonia balita mingguan (W2
pada buku register ISPA Pneumonia)
Target 13 penderita pneumonia Setiap 1 minggu 1x dilakukan
perbulan, 4 pasien penemuan penderita
2 perminggu pneumonia balita (W2
Pneumonia)
Tujuan : untuk mengetehui jumlah
Jadwal/Tempat Poli ISPA Poli ISPA pneumonia balita secara mingguan
3
dan melaporkannya ke dinas
Metode Pemilahan data mingguan Pemilahan data mingguan (w2 kesehatan via WA
(w2 Pneumonia) melalui Pneumonia) melalui buku
4 buku register ISPA register ISPA
Tempat : Poli ISPA
Peran LP Bidan menulis hasil PJ ISPA memilah data Waktu : 1 minggu 1x
pemeriksaan ke dalam mingguan (W2 Pneumonia) Pelaksana/PJ : PJ ISPA
MTBS/MTBM selanjut nya dari buku register ISPA
menulis dalam register selanjut nya menulis ke dalam Biaya : -
ISPA sehingga buku register pneumonia dan
mempermudah dalam melaporkan ke surveilans
pemilahan data selanjut nya surveilans
5 pneumonia oleh PJ ISPA, melaporkan data penemuan
selanjut nya PJ ISPA pneumonia via WA ke dinas
menulis ke dalam buku kesehatan
register pneumonia dan
melaporkan ke Dinas
kesehatan via WA
NO ITEM MONITORING RENCANA PELAKSANAAN PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT
Peran LS _ _
6

Kesesuaian kegiatan Menggunakan daftar tilik PJ ISPA melakukan pelaporan

dengan prosedur/SOP pelaporan penderita / pencatatan menggunakan
(gunakan daftar tilik pneumonia balita daftar tilik pelaporan penderita
7 SOP untuk mingguan (W2 pneumonia balita mingguan
memengetahui Pneumonia) (W2 Pneumonia)
kepatuhan terhadap
SOP)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dinoyo Petugas yang melakukan Petugas yang di monitoring
monitoring

Dr. Ida Megawati

NIP. 19700412 199803 2 008 Mariana D.N, A.Md.Keb Mariana D.N, A.Md.Keb
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN : Melakukan penemuan penderita pneumonia balita

TANGGAL MONITORING : 24/12/2022
TEMPAT : Poli ISPA

NO KEGIATAN TUJUAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA BIAYA KETERANGAN

1 Melakukan penemuan Untuk memonitoring Poli ISPA Sabtu, PJ ISPA _
penderita pneumonia balita pneumonia balita dan 24/12/2022
(W2 Pneumonia) tatalaksana kasus serta
pencatatan dan pelaporan
ISPA/ Pneumonia mingguan
(W2 Pneumonia)
 TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :

NO KEGIATAN PELAKSANAAN HASIL PERMASALAHAN RTL

_

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dinoyo PJ UKM Essensial Penanggung Jawab Layanan
NO KEGIATAN PELAKSANAAN HASIL PERMASALAHAN RTL

Dr. ida Megawati Ninik Indarwati A.Md Keb Mariana D.N, Amd.Keb
NIP. 19700412 199803 2 008 NIP. 19800616 200903 2 008 NIP.19860314 200903 2 004
 TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN : Melakukan penemuan penderita pneumonia balita

TANGGAL : 12/24/2022
TEMPAT : Poli ISPA

NO KEGIATAN PELAKSANAAN HASIL PERMASALAHAN RTL

1 Melakukan penemuan penderita PJ ISPA melakukan Jumlah penemuan penderita _ Kegiatan :
pneumonia balita (W2 pemilahan data mingguan pneumonia (W2 Pneumonia) Melakukan
Pneumonia) (W2 Pneumonia) melalui minggu ini sejumlah 5 orang penemuan
buku register ISPA di poli penderita
iSPA, menulis di buku pneumonia balita
register pneumonia, (W2 Pneumonia)
selanjutnya PJ ISPA Tujuan :
melaporkan jumlah Untuk
penemuan penderita memonitoring
pneumonia balita pada pneumonia balita
petugas surveilans untuk dan tatalaksana
dilaporkan ke Dinas kasus serta
Kesehatan melalui WA pencatatan dan
pelaporan ISPA/
Pneumonia
mingguan (W2
Pneumonia)
Tempat :
Poli ISPA
Waktu : 1
minggu 1x (tanggal
24/12/2022)
Pelaksana :
PJ ISPA

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dinoyo PJ UKM Essensial Penanggung Jawab Layanan
NO KEGIATAN PELAKSANAAN HASIL PERMASALAHAN RTL

Dr. ida Megawati Ninik Indarwati A.Md Keb Mariana D.N, Amd.Keb
NIP. 19700412 199803 2 008 NIP. 198006162009032008 NIP.198603142009032004
 LEMBAR SUPERVISI KEGIATAN

KEGIATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :

NO KRITERIA YANG DI SUPERVISI HASIL OBSERVASI PERMASALAHAN

1 Tersedianya KAK
2 Tersedianya SOP
Kesesuaian kegiatan dengan KAK
3
yang meliputi :
1. Tujuan

2. Sasaran
3. Target
4. Jadwal/Tempat

5. Metode

6. Peran LP

7. Peran LS

Kesesuaian kegiatan dengan

prosedur/SOP (gunakan daftar tilik
4
SOP untuk memengetahui
kepatuhan terhadap SOP)
NO KRITERIA YANG DI SUPERVISI HASIL OBSERVASI PERMASALAHAN

DISKUSI UNTUK MENENTUKAN TINDAKAN PERBAIKAN :

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dinoyo Petugas yang melakukan supervisi Petugas yang di supervisi

Dr. Ida Megawati Mariana D.N, Amd.Keb

NIP. 19700412 199803 2 008 NIP.198603142009032004
 LEMBAR SUPERVISI KEGIATAN

KEGIATAN : Melakukan penemuan penderita pneumonia balita

TANGGAL : 12/24/2022
TEMPAT : Poli ISPA

NO KRITERIA YANG DI SUPERVISI HASIL OBSERVASI PERMASALAHAN

1 Tersedianya KAK
2 Tersedianya SOP
Kesesuaian kegiatan dengan KAK
3
yang meliputi :
1. Tujuan

2. Sasaran
3. Target
4. Jadwal/Tempat

5. Metode

6. Peran LP

7. Peran LS

Kesesuaian kegiatan dengan

prosedur/SOP (gunakan daftar tilik
4
SOP untuk memengetahui
kepatuhan terhadap SOP)
NO KRITERIA YANG DI SUPERVISI HASIL OBSERVASI PERMASALAHAN

DISKUSI UNTUK MENENTUKAN TINDAKAN PERBAIKAN :

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dinoyo Petugas yang melakukan supervisi Petugas yang di supervisi

Dr. Ida Megawati

NIP. 19700412 199803 2 008