Nama : dr SpKK Jabatan : Dokter Spesialis Alamat : ............................ Telepon /HP : Tempat /Tgl Lahir :
Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Kerja No. / / I/ 20 Pasal
Tentang perjanjian kontrak kerja saya yang akan berakhir pada tanggal 31 Maret 2018, maka dengan ini saya mengajukan surat permohonan perpanjangan kontrak kerja kepada pihak:
Nama : dr Jabatan : Plt Direktur Alamat : .......................................
Demikian surat permohonan perpanjang kontrak kerja ini dibuat untuk digunakan seperlunya.