SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI SEMUA RANGKAIAN KEGIATAN & MAGANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Nama Organisasi/ Komunitas :
Nomor Telpon (HP) :
Alamat e-mail :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1) Saya bersedia untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan materi Pelatihan
Paralegal Komunitas Tingkat Dasar Tahun 2017 yang diselenggarakan oleh YLBHI -
LBH Makassar bekerjasama dengan Tifa Foundation, dengan kehadiran minimal 80%, dan
jika kurang dari 80% maka dinyatakan tidak lulus;
2) Setelah mengikuti Pelatihan Paralegal Komunitas Tingkat Dasar, maka saya bersedia
meluangkan waktu, tenaga, pikiran dalam aktivitas layanan bantuan hukum kepada
masyarakat miskin buta hukum, dan tertindas;
3) Saya bersedia melakukan magang selama minimal 3 bulan di Kantor/ Pos Organisasi
Bantuan Hukum di wilayah/ Daerah asal saya (Makassar, Takalar dan Sinjai) yang
ditentukan oleh LBH Makassar, untuk memberikan layanan bantuan hukum bagi
Masyarakat Miskin dan Kelompok Rentan lainnya hingga tingkat desa/ Komunitas.
4) Bersedia mengikuti Tata Tertib Pelatihan yang telah ditetapkan oleh penyelenggara;

Demikian Surat Pernyataan Peserta ini saya buat dengan dengan sebenar-benarnya, tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak mana pun, dan bertanggung jawab sepenuhnya di
hadapan hukum atas Surat Pernyataan ini.

Makassar, .... November 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

………....…………………………………….
(Tanda tangan & Nama lengkap)