DINAS KESEHATAN KABUPETEN FAKFAK

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT FAKFAK TENGAH

Jln. Warahmade Kelurahan Danaweria Distrik Fakfak Tengah Email : puskesmasfft@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800 / / Ka.PKMFFT/ / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

TTL :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan Kerja/Magang pada Puskesmas Fakfak Tengah,
dengan senantiasa mengikuti aturan sebagai berikut :

1. Disiplin, tanggung jawab dan berpendidikan

2. Taat pada aturan Puskesmas Fakfak Tengah
3. Siap terlibat dan mengabdi dengan tidak menjadi tenaga yang tidak disiplin
4. Bersedia kerja dengan sukarela dan tidak mendapat gaji bulanan seperti pegawai PNS
lainnya.
5. Tidak ada unsur paksaan atau perintah dari Kepala Puskesmas untuk menjadikan tenaga
magang, tetapi benar-benar atas kemauan sendiri.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar, sehat dan tidak ada unsur paksaan.

Fakfak Tengah, ...................... 2018

Yang membuat pernyataan

( )