CONTOH FORMAT SURAT TUGAS

 Mohon nomor, tanggal kegiatan, nama kegiatan, tempat & tanggal TIDAK DIUBAH
 Dibuat rangkap 2 (dua)
 Surat tugas dapat dijadikan satu untuk peserta kegiatan dari Puskesmas yang sama

=KOP SURAT PUSKESMAS=

SURAT TUGAS
Nomor :.......................................................

Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah nomor 823/BYK-
2/V/2016, tanggal Mei 2016 tentang pemanggilan peserta kegiatan Orientasi Penjaringan
Kesehatan Peserta Didik bagi Tenaga Kesehatan di Kabupaten Kotawaringin Timur, dengan ini
kami menugaskan kepada yang namanya tercantum di bawah ini:

1. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Pengelola Program :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Pengelola Program :

Sebagai peserta aktif pada kegiatan Orientasi Penjaringan Kesehatan Peserta Didik bagi
Tenaga Kesehatan di Kabupaten Kotawaringin Timur pada tanggal 18 s.d 21 Mei 2016, di Hotel
Midtown, Jl. MT. Haryono - Sampit, No. 81, Tlp. (0531) 2067301 Kab. Kotawaringin Timur – Kalteng.
Biaya yang digunakan untuk pelaksanaan kegiatan ini menggunakan dana DIPA APBN Dinas
Kesehatan Provinsi Kalteng pada Program Kesehatan Masyarakat - Kegiatan Pembinaan Kesehatan
Keluarga Tahun Anggaran 2016.
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................., ..............Mei 2016

Kepala Puskesmas..............................

___________________________
NIP................................................