SURAT

 PERNYATAAN KEASLIAN

Saya  yang  bertanda  tangan  dibawah  ini  :  

Nama   :  
Nomor :
Program Studi :
Tempat,  Tgl  Lahir   :  
Alamat   :  
 
No  Telp  /  HP   :  
 
Menyatakan   bahwa   nilai ELPT/TOEFL   yang   saya   dapat sebagai   syarat   penerimaan  
adalah  benar.  Apabila  dikemudian  hari  diketahui  bahwa  data  dan nilai  tersebut  tidak  benar,  
maka  saya  siap  menerima  konsekuensi  pembatalan  sebagai  mahasiswa  baru  Universitas  Airlangga.  
 
Demikian  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagai  mana  mestinya.  
 
 
 

_____________  ,  ____  /_____________  /______  

  Yang  membuat  pernyataan,  

   
[Materai  Rp  6000]  

(________________________________)