PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

.................................................

DENGAN

UPT PUSKESMAS JETIS II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL

Nomor :
Nomor :

TENTANG

……………………………………………………

PERJANJIAN KERJASAMA

Halaman 1 dari 5
 ANTARA
.................................................
DENGAN
UPT PUSKESMAS JETIS II
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL

Nomor :
Nomor :

TENTANG

………………………………….

Pada hari ini ............., tanggal ................., bulan ...................., tahun

............................... (....-.......-20...), bertempat di Bantul, yang bertanda tangan dalam
nota kesepahamanan ini:

1. Nama : .......................................................
Jabatan : Kepala Sekolah .........................
berkedudukan di .............................................., dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Sekolah...................,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : N. Epi Rayawati, S.ST

Jabatan : Kepala Puskesmas Jetis II Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
berkedudukan di Jalan Parangtritis Km 15 Patalan, Jetis Bantul, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Puskesmas Jetis
II Dinas Kesehatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
terlebih dahulu menerangkan bahwa masing-masing mempunyai batas kewenangan dan
kemampuan, serta dengan tidak mengurangi kelancaran tugasnnya, menyatakan sepakat
untuk mengadakan nota kesepahaman berdasarkan atas iktikad baik, saling membantu,
menghormati dan akan melaksanakannya dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Nota Kesepahaman ini adalah untuk membangun kerjasama dalam rangka
Pelaksanaan ………………………….. yang meliputi : ……………………………...

Halaman 2 dari 5
(2) Tujuan Nota Kesepahaman ini adalah untuk terjalinnya kerjasama kedua belah pihak
dalam pemanfaatan sumber daya manusia dan dana yang ada pada masing-masing
pihak.

PASAL 2
TANGGUNG JAWAB

(1) PIHAK KEDUA dalam kedudukannya selanjutnya tersebut di atas memberikan

bimbingan, pembinaan dan penyuluhan dalam rangka terwujudnya Sekolah Sehat
dari PIHAK PERTAMA.

(2) PIHAK PERTAMA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas menerima

bimbingan, pembinaan dan penyuluhan dalam rangka terwujudnya sekolah sehat
dari PIHAK KEDUA.

PASAL 3
PELAKSANAAN

(1) PARA PIHAK sepakat bahwa pelaksanaan Perjanjian Kerjasama sebagaimana

dimaksud dalam pasal 2 diatur lebih lanjut dalam perjanjian tersendiri sesuai dengan
situasi dan kondisi yang ada berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

(2) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
kedua belah pihak.

PASAL 4
JANGKA WAKTU

Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 2 (dua) tahun, terhitung sejak tanggal
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang, diubah, atau diakhiri dengan
persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.

PASAL 5
STATUS PERJANJIAN KERJASAMA

Selama Perjanjian Kerjasama ini belum dilakukan tindak lanjut oleh PARA PIHAK dalam
bentuk perjanjian kerja sama, maka Perjanjian Kerjasama ini tidak mengikat secara hukum
dan apabila diputuskan oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak
lain, maka Pihak lain tidak dapat menuntut hak dan kewajiaban apapun dari salah satu
Pihak.

PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah: suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang

Halaman 3 dari 5
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajiabannya dalam kesepakatan ini.

Keadaan memaksa (force majeure) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan
umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan kerjasama ini.

Dalam hal terjadi Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure kepada PIHAK lain secara tertulis
paling lambat 6 (enam) hari kalender sejak saat terjadi peristiwa Force Majeure yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasamama ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalamai Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 ( tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kerja
sama ini.

Semua kerugian dari biaya yang di derita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain.

PASAL 6
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK memang perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
PENUTUP

Halaman 4 dari 5
(1) Segala ketentuan dan syarat dalam Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk PARA
PIHAK yang menandatangani atau pengganti-penggantinya.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan, dan
tahun sebagaimana tersebut diatas, dalam rangkap 2 (dua) asli untuk PARA PIHAK,
dan bermeterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

Bantul, ……………….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Jetis II Kepala Sekolah…………

N. Epi Rayawati,S.ST ____________________

NIP. 19660405 198702 2 001 NIP.:

Halaman 5 dari 5