KESEPAKATAN KERJA SAMA

ANTARA
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
KABUPATEN PROBOLINGGO
DAN
Badan Informasi Geosspasial (BIG)

TENTANG

KERJA SAMA PEKERJAAN SWAKELOLA

/ /426.114/2023
NOMOR :
_____/_____/_____/2023

Pada hari ini _______tanggal_____ bulan_______ tahun ___________, kami yang

bertandatangan di bawah ini :

1. OFIE AGUSTIN S.T.,M.Si selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas

Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Probolinggo, yang

Pihak Kesatu : ……….

Pihak Kedua : ……….
 ~2~

berkedudukan di Jalan Raya Panglima Sudirman Nomor 143 Kraksaan

Probolinggo, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama
Sekretariat DPRD Kabupaten Probolinggo, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU;

2. ____, selaku Ketua Tim Pelaksana Kontrak, yang berkedudukan di _____,

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama
_______________, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan meliputi :

a. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor
12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta aturan turunannya;

Pihak Kesatu : ……….

Pihak Kedua : ……….
 ~3~

b. _____ _____ _____ _____ ;

c. _____ _____ _____ _____.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan

masing-masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat melaksanakan Kesepakatan Kerja
Sama tentang Pekerjaan Swakelola Pelaksanaan Medical Check Up DPRD, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebagai pedoman bagi PARA
PIHAK dalam melaksanakan kerja sama pekerjaan swakelola;
(2) Tujuan Kesepakatan Kerja Sama ini adalah untuk menjalin komitmen kerja
sama dalam pelaksanaan pekerjaan swakelola Pelaksanaan Medical Check Up
DPRD.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Kesepakatan Kerja Sama ini meliputi :

a. Pelacakan batas secara kartometrik;
b. Pembuatan peta batas kelurahan;
c. Ruang lingkup lainnya yang disepakati.

Pihak Kesatu : ……….

Pihak Kedua : ……….
 ~4~

Pasal 3
PELAKSANAAN

Pelaksanaan Kesepakatan Kerja Sama ini akan ditindaklanjuti dalam bentuk

Perjanjian Kerja Sama atau Kontrak yang mengatur rincian dan mekanisme kerja
sama serta hak dan kewajiban PARA PIHAK

Pasal 4
PEMBIAYAAN

Pembiayaan yang timbul akibat dari pelaksanaan Kesepakatan Kerja Sama ini
dibebankan dalam anggaran Pemerintah Kabupaten Probolinggo.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

(1) Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun
terhitung sejak tanggal penandatanganan dan dapat diperpanjang, diubah atau
diakhiri atas dasar kesepakatan dari PARA PIHAK;
(2) Dalam hal salah satu PIHAK ingin memperpanjang Kesepakatan Kerja Sama
ini, maka paling lambat 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Kesepakatan
Bersama ini, menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK
lainnya;

Pihak Kesatu : ……….

Pihak Kedua : ……….
 ~5~

Pasal 6

PENGAKHIRAN KERJA SAMA

Kesepakatan Kerja Sama ini dapat berakhir apabila:

a. Berakhirnya jangka waktu Kesepakatan Kerja Sama ini sebagaimana dimaksud
dalam Pasal (5) ayat (1) dalam hal tidak adanya kesepakatan untuk
perpanjangan jangka waktu antara PARA PIHAK.
b. Terjadi perubahan ketentuan peraturan perundang-undangan atau perubahan
kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya Kesepakatan
Kerja Sama ini.

Pihak Kesatu : ……….

Pihak Kedua : ……….
 ~6~

Pasal 7

LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum diatur, belum cukup diatur, atau memerlukan perbaikan
dalam Kesepakatan Kerja Sama ini akan ditetapkan lebih lanjut.

Demikian Kesepakatan Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK
pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua)
rangkap bermaterai cukup masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pihak Kesatu : ……….

Pihak Kedua : ……….
 ~7~

______ ______ _____ OFIE AGUSTIN S.T.,M.Si

Pihak Kesatu : ……….

Pihak Kedua : ……….