DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Contoh Perjanjian Kerja Sama antara Puskesmas

KOP PUSKESMAS

PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (KONTRAK)

Nomor:
Nomor:

UNTUK TIM PELAKSANA DALAM RANGKA

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BERBASIS PANGAN
LOKAL BAGI IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIS (KEK) DAN
BALITA GIZI KURANG TAHUN 2023

KEPALA PUSKESMAS ……….

TAHUN ANGGARAN 2023

Dengan

PKK DESA / KADER DESA ……….

Pada hari ini …… tanggal ……. Bulan …….. tahun DUA RIBU DUA
PULUH TIGA, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Ario Baskoro, M.Sc (IHM)
NIP : 197708202009121002
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja PUSKESMAS…..
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kav. 4 – 9
KOTA KUPANG
Berdasarkan Keputusan KEPALA PUSKESMAS ……….. selaku Kuasa
Pengguna Anggaran PADA PUSKESMAS …… Kabupaten…….. Nomor :
HK.02.03/3/1306/2022 tanggal 21 April 2023 tentang Keputusan KPA
PUSKESMAS.GIZI Nomor: ………… tentang Penetapan KETUA TIM
PELAKSANA,DAN Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
dan Bendahara Pengeluaran BOK Dalam Pelaksanaan Anggaran DAK
NON FISIK dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
kabupaten …yang selanjutnya dalam kontrak ini disebut sebagai PIHAK
KESATU.

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Alamat :

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota …… Nomor ….. tanggal …….. tentang
Tim Pelaksana Kegiatan PMT Berbasis Pangan Lokal bagi Ibu Hamil
KEK dan Balita Gizi Kurang Tingkat Kabupaten/Kota……. dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama Tim Pelaksana Kegiatan PMT
Berbasis Pangan Lokal bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang
yang selanjutnya dalam kontrak ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK sebelumnya menerangkan sebagai berikut:

1. PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan kerja sama dalam
pelaksanaan bantuan pemerintah dalam rangka PMT berbasis
pangan lokal bagi ibu hamil KEK dan balita gizi kurang tahun 2022.
2. PIHAK KESATU adalah KETUA TIM PELAKSANA pada Unit Kerja
DINAS KESEHATAN KAB / KOTA… PUSKESMAS ……
KABUPATEN….. yang mempunyai tugas untuk melaksanakan
perumusan dan pelaksanaan kebijakan, penyusunan norma, standar,
prosedur dan kriteria dan pemberian bimbingan teknis dan supervisi,
serta pemantauan, evaluasi dan pelaporan di bidang gizi masyarakat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3. PIHAK KEDUA adalah Ketua Tim Pelaksana yang mempunyai tugas
melaksanakan kegiatan PMT berbasis pangan lokal bagi ibu hamil
KEK dan balita gizi kurang tahun 2023.
4. PIHAK KESATU telah mengidentifikasi kebutuhan kerjasama di
bidang
gizi masyarakat untuk kegiatan PMT berbasis pangan lokal bagi ibu
hamil KEK dan balita gizi kurang tahun 2023.
5. PIHAK KEDUA telah memiliki kualifikasi dan pengalaman dalam
melaksanakan kegiatan penyelenggaraan makanan bagi balita terkait
kegiatan PMT berbasis pangan lokal bagi ibu hamil KEK dan balita
gizi kurang tahun 2023.
6. PIHAK KEDUA menyatakan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam
kegiatan PMT berbasis pangan lokal bagi ibu hamil KEK dan balita
gizi kurang tahun 2023
Dengan ini PARA PIHAK sepakat untuk membuat PERJANJIAN
KERJA SAMA OPERASIONAL (KONTRAK) yang mengikat kedua
belah pihak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam pasal-
pasal tersebut di bawah ini:

PASAL 1
PENGERTIAN

Yang dimaksud dengan kegiatan PMT berbasis pangan lokal bagi ibu
hamil KEK dan balita gizi kurang tahun 2023 adalah kegiatan
penyediaan makanan tambahan berbasis pangan lokal yang
berbentuk makanan siap santap bagi ibu hamil KEK dan balita gizi
kurang sesuai standar termasuk kegiatan edukasi gizi dan demo
masak yang telah ditetapkan yang disepakati oleh PARA PIHAK.

PASAL 2
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini yaitu melakukan pemberian makanan tambahan

berbasis pangan lokal dan edukasi gizi serta demo masak kepada
sasaran dalam rangka meningkatkan status gizi ibu hamil dan balita
PASAL 3
NILAI KONTRAK

PARA PIHAK mengikatkan dirinya dalam Perjanjian Kerjasama

Operasional
(Kontrak) ini dengan nilai kontrak sebesar Rp ……. (……..) sudah
termasuk pajak-pajak dan biaya lain sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 4
JENIS DAN RUANG LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK KESATU bekerjasama untuk melaksanakan kegiatan PMT

berbasis pangan lokal bagi ibu hamil KEK dan balita gizi kurang
tahun 2022, dengan tahapan kegiatan:
(1) Persiapan, meliputi :
a. Melakukan penyusunan proposal, jadwal pelaksanaan,
rencana anggaran biaya (RAB) dan rencana penarikan
dana (RPD) pelaksanaan kegiatan;
b. Melakukan penandatangan kontrak.
(2) Pelaksanaan Kegiatan, meliputi :
a. Penetapan jumlah sasaran kegiatan (ibu hamil KEK dan
balita gizi kurang) di DESA … KECAMATAN
….Kabupaten …. Provinsi ……. .
b. Koordinasi dari Pihak Kedua dengan Dinas Kesehatan
KABUPATEN. Provinsi, dan Puskesmas di Kabupaten
…… secara tatap muka dan daring.
c. Pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal
yang siap konsumsi dilakukan selama 90 (sembilan
 puluh) hari selama kurun waktu kegiatan yang telah
ditentukan.
d. Penyelenggaraan edukasi gizi dan demonstrasi masak di
tingkat desa/kelurahan secara berkala

PASAL 5
PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan lebih lanjut dari ruang lingkup kerja sama

sebagaimana
dimaksud dalam pasal 4 Perjanjian ini akan dituangkan dalam
Rencana Kerja/Rencana Penggunaan Anggaran (RPA)
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari perjanjian ini. PARA PIHAK berkewajiban
untuk melaksanakan dan menyerahkan kepada PIHAK KESATU
pekerjaan sebagaimana tersebut dengan jangka waktu …. (……)
hari kalender, dari tanggal …… s/d ………. mulai Perjanjian Kerja
Sama Operasional (Kontrak) ditandatangani.
(2) PARA PIHAK tidak diperkenankan untuk mengalihkan sebagian
maupun seluruh hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian
Kerja Sama Operasional (Kontrak) ini kepada PIHAK lain, tanpa
sepengetahuan dan persetujuan tertulis sebelumnya dari PIHAK
lainnya.
 PASAL 6
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku sebagaimana Pasal 5 terhitung sejak tanggal

ditandatanganinya perjanjian ini oleh PARA PIHAK sebagaimana
tercantum pada bagian awal perjanjian ini sampai dengan 30
Desember 2023.
(2) Masing-masing PIHAK dapat mengakhiri perjanjian ini lebih awal
dari
jangka waktu yang ditentukan pada ayat (1) pasal ini, dengan
melakukan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK lainnya selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal
pengakhiran yang dikehendaki.
(3) Pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud pada pasal ini tidak
menghapuskan tanggung jawab masing-masing PIHAK untuk
menyelesaikan kewajiban yang masih ada berdasarkan Perjanjian
ini ataupun mempengaruhi pelaksanaan ruang lingkup kerja sama
yang sudah disepakati berdasarkan perjanjian ini.
(4) Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, PARA PIHAK
dengan ini setuju untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266
dan Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata sepanjang
mengenai diperlukannya putusan pengadilan untuk pengakhiran
Perjanjian ini.
 PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU:

a. PIHAK KESATU berhak untuk:
1) Mendapatkan Proposal/Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
termasuk Jadwal Kegiatan dan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) serta Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dan
Rencana Penarikan Dana (RPD);
2) Mendapatkan laporan pelaksanaan kegiatan yang
disampaikan
dari PIHAK KEDUA secara berkala;
3) Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
perkembangan
pelaksanaan kegiatan;
4) Mendapatkan laporan akhir kegiatan yang disampaikan
dari PIHAK KEDUA berdasarkan output yang disepakati
PARA PIHAK;
5) Mendapatkan Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan
Nomor
 132/PMK.05/2021 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga; dan
6) Menolak SPJ apabila kegiatan tidak sesuai ketentuan dan
diluar jenis dan ruang lingkup yang disepakati bersama.

b. PIHAK KESATU berkewajiban untuk:

1) Menginformasikan tentang prosedur dan tata pelaksanaan
kegiatan pemberian makanan tambahan berbasis pangan
lokal bagi ibu hamil KEK dan balita gizi kurang tahun 2023;
2) Menanggung biaya pelaksanaan kegiatan pemberian
makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil
KEK dan balita gizi kurang tahun 2023 sesuai aturan yang
berlaku serta jenis dan ruang lingkup yang telah disepakati
PARA PIHAK; dan
3) Mencairkan dana kegiatan sesuai yang disepakati dalam
Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. PIHAK KEDUA berhak untuk:
1) Mendapatkan informasi tentang prosedur dan tata laksana
pelaksanaan kegiatan pemberian makanan tambahan
berbasis pangan lokal bagi ibu hamil KEK dan balita gizi
kurang tahun 2023;
 2) Mendapatkan biaya pelaksanaan kegiatan pemberian
makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil
KEK dan balita gizi kurang tahun 2023 sesuai aturan yang
berlaku dan jenis dan ruang lingkup yang disepakati PARA
PIHAK; dan
3) Mendapatkan pencairan biaya kegiatan sesuai yang
disepakati
dalam Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini.

b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:

1) Membuat Proposal/Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
termasuk Jadwal Kegiatan dan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) sesuai dengan ketentuan Standar Biaya
Masukan (SBM) Tahun 2023 serta Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dan Rencana Penarikan
Dana (RPD) sesuai dengan DIPA Satuan Kerja
Sekretariat Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat;
2) Melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan Petunjuk
Teknis Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbasis
Pangan Lokal bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi
Kurang;
3) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan disampaikan
kepada
PIHAK KESATU secara berkala;
 4) Membuat Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan, Surat
Pertanggungjawaban serta laporan kegiatan mengacu
pada
KAK/RAB yang disusun oleh PIHAK KEDUA yang
disampaikan ke PIHAK KESATU berdasarkan output
yang disepakati PARA PIHAK; dan
5) Membayar pajak sesuai ketentuan perundang-
undangan yang
berlaku.

PASAL 8
PEMBIAYAAN DAN MEKANISME PEMBAYARAN

Cara pembayaran sebagaimana tersebut pada pasal 3 dilaksanakan oleh

PIHAK KESATU melalui KEMENTRIAN EKSEHATAN UNTUK DANA
DANA SALUR BOK PUSKESMAS kepada PIHAK KEDUA dan akan
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Biaya kegiatan pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal

bagi ibu hamil KEK dan balita gizi kurang tahun 2023 ditetapkan oleh
PIHAK KESATU dapat dibayarkan secara langsung kepada PIHAK
KEDUA dengan nilai kontrak sebesar Rp …… (……..)

(2) Mekanisme Pembayaran dilakukan secara bertahap meliputi:

 a. Pembayaran Tahap I (satu) 70% (tujuh puluh persen) atau
sebesar Rp. …… (………) sesuai dengan Rencana Penarikan
Dana yang telah disepakati antara PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA dan diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KESATU, dilampiri Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dokumen pengajuan
LS rencana pelaksanaan kegiatan Tahap I;
(3) Pembayaran Tahap II (dua) sebesar 30% (tiga puluh persen) atau
sebesar Rp. ……. (……………), sesuai Rencana Penarikan Dana
yang telah disepakati, diajukan dan dapat dibayarkan pada saat
penggunaan anggaran Tahap I yang dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA telah selesai dilaksanakan (mencapai 50%), yang dibuktikan
dengan laporan kemajuan pekerjaan dan pertanggungjawaban
keuangan (SPJ) yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KESATU;
(4) PIHAK KESATU tidak dapat melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA apabila tidak memenuhi persyaratan seperti pada ayat (2)
dan atau melebihi batas waktu Anggaran Tahun 2023.
(5) PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pembayaran kepada
PIHAK
KESATU atas pekerjaan yang telah dilaksanakan dengan
menyerahkan
dokumen persyaratan seperti pada ayat (2).
(6) PIHAK KESATU memvalidasi permohonan pembayaran dan
menerbitkan
 Surat Permintaan Pembayaran (SPP) dan Surat Perintah Membayar
(SPM) ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) mitra
Kementerian Kesehatan RI.
(7) Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) mitra
Kementerian
Kesehatan RI akan menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana
(SP2D)
sebagai bukti pencairan anggaran yang diajukan melalui Nomor
Rekening : ……. pada Bank …… atas nama ..…….., pajak-pajak
yang timbul sehubungan dengan Surat Perjanjian ini akan menjadi
beban PIHAK KEDUA.

PASAL 9
PEMBATALAN PERJANJIAN

(1) Pembatalan Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini dapat

dilakukan atas perintah salah satu PIHAK berdasarkan persetujuan
PARA PIHAK.
(2) Surat permintaan pembatalan sesuai ayat (1) di atas harus dibuat
secara tertulis oleh PIHAK lainnya dan diterima paling lambat 1 (satu)
bulan sebelum tanggal pembatalan perjanjian.
(3) PIHAK KESATU mempunyai hak untuk membatalkan/memutuskan
Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA cidera janji dan/tidak
memenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya sebagaimana diatur
dalam kontrak ini.
(4) PIHAK KEDUA telah menyerahkan atau melimpahkan seluruhnya
tugas pekerjaan tersebut kepada PIHAK LAIN tanpa persetujuan
PIHAK KESATU.
(5) Dengan membatalkan/memutuskan Perjanjian Kerja sama
Operasional (Kontrak) ini, maka semua pekerjaan yang telah selesai
yang berada di lokasi pekerjaan menjadi milik PIHAK KESATU.

PASAL 10
FORCE MAJEURE

(1) Masing-masing PIHAK dibebaskan dari tanggungjawab atas

keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang
tercantum dalam perjanjian ini yang disebabkan atau diakibatkan
oleh kejadian di luar kekuasaan masing-masing PIHAK yang
digolongkan force majeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure antara lain adanya
bencana alam (gempa bumi, taufan, banjir dan lain-lain), wabah
penyakit, perang, peledakan, revolusi, huru-hara, perubahan
kebijakan yang menyangkut anggaran dan kekacauan
ekonomi/moneter, politik dan sosial yang berpengaruh pada
perjanjian ini.
(3) Apabila terjadi force majeure maka PIHAK yang lebih dahulu
mengetahui wajib memberitahukan kepada PIHAK lainnya
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah terjadinya force
majeure.
(4) Bila dalam waktu melaksanakan pekerjaan terjadinya suatu yang
dapat dianggap sebagai force majeure sehingga dapat
menimbulkan kerugian bagi PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA
harus segera melaporkan secara tertulis kepada PIHAK KESATU
selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah terjadinya force majeure.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dalam pelaksanaan kerja sama ini terdapat perselisihan

atau
ketidaksesuaian pendapat diantara PARA PIHAK, akan
diselesaikan
dengan cara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila ketentuan pada ayat (1) di atas tidak tercapai, PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan perselisihan yang timbul pada Badan
Arbitrase Nasional Indonesia untuk menyelesaikan menurut
peraturan perundangundangan yang berlaku.
(3) Segala biaya yang dikeluarkan akibat terjadinya perselisihan
sebagaimana ayat (1) di atas, dibebankan kepada para pihak.

PASAL 12
ADDENDUM
Hal-hal yang ada hubungannya dengan Perjanjian ini dan belum cukup
diatur dalam pasal-pasal Perjanjian ini akan ditentukan lebih lanjut oleh
kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat dalam Perjanjian
Tambahan/Addendum dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP

(1) Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini tunduk pada

Hukum Negara Republik Indonesia.
(2) Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini dinyatakan sah dan
mengikat kedua belah pihak, serta mulai berlaku sejak tanggal
ditandatangani Surat Perjanjian Kerjasama Operasional (Kontrak).
(3) Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini dibuat dalam
rangkap 2 (dua) dua asli, diantaranya dibubuhi materai Rp. 10.000,-
(Sepuluh ribu rupiah) untuk masing-masing pihak dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, dan mengikat PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA
KETUA TP PKK DESA …
Ketua Tim Pelaksana,
 …….
NIP. …….

Lampiran 3 Contoh Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan Tim

Pelaksana

KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA ............
Nomor : ..................................................

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBERIAN
MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS PANGAN LOKAL BAGI IBU HAMIL
KEK DAN BALITA GIZI KURANG KABUPATEN/KOTA
……………………
TAHUN ANGGARAN ……………………

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

……………………
MEMUTUSKAN

Men : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

etap KABUPATEN/KOTA ............ PEMBERIAN
kan MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS PANGAN
LOKAL BAGI IBU HAMIL KEK DAN BALITA GIZI
KURANG KABUPATEN/KOTA………… TAHUN
ANGGARAN 2022
Kes : Membentuk Tim Pelaksana Dinas Kesehatan
atu Kabupaten/Kota
…………… Provinsi …………… Tahun 2022
dengan susunan kepengurusan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini
Ked : Tim Pelaksana Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
ua sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan
ini bertugas:
Bertanggung jawab atas kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan berbasis Pangan Lokal bagi Ibu Hamil KEK
dan Balita Gizi Kurang

dari mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan,

pengawasan, pelaporan/pertanggungjawaban, hingga
kegiatan dimaksud dinyatakan selesai;
Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia
pengadaan pada Intervensi Pemberian Makanan
Tambahan berbasis Pangan Lokal bagi Ibu Hamil KEK
dan Balita Gizi Kurang Tahun Anggaran 2022
Ket : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
iga ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan,
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………
Pada Tanggal : ……………
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Stempel Basah
(nama lengkap)
NIP……………………….
Tembusan:
1. Direktur Gizi dan KIA
Lampiran 4. Contoh Susunan Tim Pelaksana

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA ............ TENTANG TIM PELAKSANA
KEGIATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS
PANGAN LOKAL BAGI IBU HAMIL KEK DAN BALITA GIZI
KURANG KABUPATEN/KOTA ……………………
TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………

SUSUNAN TIM PELAKSANA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………

N Nama NIP Instansi Jabatan

o dalam tim
1 Dinas Penanggun
Kesehatan g Jawab
Kabupaten/Kot
a …..
2 .... Dinas Ketua
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a …..
3 Dinas Sekretaris
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a …..
4 .... Dinas Bendahara
Kesehatan
 Kabupaten/Kot
a …..
5 Dinas Anggota
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a …..
6 Puskesmas A Anggota

7 Puskesmas B Anggota

d Puskesmas C Anggota
st
 Lampiran 5. Contoh Outline Proposal Kegiatan

Proposal Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan Berbasis Pangan

Lokal bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang

A. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan
B. LANGKAH PELAKSANAAN
C. LOKASI DAN SASARAN

Contoh Jumlah Sasaran

No Nama Puskesmas Jumlah Ibu Jumlah
Hamil KEK Balita Gizi
Kurang

1 Puskesmas A 123 456

2 Puskesmas B 123 456

dst Puskesmas C 123 456

TOTAL 369 1368

D. TIMELINE KEGIATAN
Contoh Timeline Kegiatan
No Kegiatan Jul Agt Sept Okt Nov Des

1 Sosialisasi

2 Orientasi Tim
Pelaksana

3 Pelaksanaan
PMT Lokal

4 Pembuatan
Laporan

dst
E. TIM PELAKSANA DARI KABUPATEN/KOTA SAMPAI DESA

Contoh Tim Pelaksana Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes

N Nama NIP Instansi Jabatan dalam
o tim
1 Dinas Penanggung
Kesehatan Jawab
Kabupaten/Kot
a Brebes
2 .... Dinas Ketua
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a Brebes
3 Dinas Sekretaris
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a Brebes
4 .... Dinas Bendahara
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a Brebes
5 Dinas Anggota
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a Brebes
6 Puskesmas Anggota
Kaliwadas
7 Posyandu Anggota
Melati
8 Posyandu Anggota
Melati
9 Posyandu Anggota
 Yasmin
1 Posyandu Anggota
0 Yasmin
ds Puskesmas Anggota
t Jagalempeni
F. RINCIAN ANGGARAN BIAYA
Contoh Rincian Anggaran Biaya
No Nama Jumlah Anggaran Mt Jumlah Anggaran MT
Puskesmas Ibu Ibu Hamil Balita Balita Gizi
Hamil KEK Gizi Kurang
KEK Kurang

1 Puskesmas A 123 238.005.000 456 677.160.000

2 Puskesmas B 123 238.005.000 456 677.160.000

dst Puskesmas C 123 238.005.000 456 677.160.000

TOTAL 369 714.015.000 1368 2.031.480.000

G. PENUTUP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.........

(………………………..…….)
Lampiran 6. Contoh Daftar Hadir Sasaran

DAFTAR HADIR IBU HAMIL KEK DAN BALITA GIZI KURANG

Desa…. Kabupaten…..
Tanggal, Bulan, 2022

N Nama NIK Kelomp Tanda Tangan

o ok
Sasaran
1 Ibu
Hamil
2 .... Balita

3 Ibu
Hamil
4 .... Balita

5 Balita

ds
t

Tanggal Pelaksanaan : …….. ,

………..
Mengetahui,

Kader Posyandu Nutrisionis

( ) ( )
Lampiran 7. Contoh Rencana Penarikan Dana Tahap I

RENCANA PENARIKAN DANA (RPD) Tahap I

Kabupate :.....................................
n ..

N Uraian Jumlah Jumlah Harga Total

o Sasara Hari Satuan
n
1 MT Ibu Hamil 456 63 21.500
KEK 617.642.0
00
2 MT Balita Gizi 123 63 16.500
Kurang 127.858.5
00
TOTAL
745.510.5
00

Diverifikasi, Disetujui Oleh, Disusun Oleh,

PPK Unit Kerja Kepala Dinas Kesehatan Ketua Tim Pelaksana
Dit Gizi dan KIA Kab.Kota……… Dinkes Kab/Kota…….

(........................) (........................) (........................)

Lampiran 8. Contoh Rencana Penarikan Dana Tahap II

RENCANA PENARIKAN DANA (RPD) Tahap II

Kabupate :.....................................
n ..

N Uraian Jumla Jumlah Harga Total

o h Hari Satua
Sasar n
an
1 MT Ibu Hamil 456 27
KEK 21.500 264.708.000
2 MT Balita Gizi 123 27
Kurang 16.500 54.796.500
Total 319.504.500

Diverifikasi, Disetujui Oleh, Disusun Oleh,

PPK Unit Kerja Kepala Dinas Kesehatan Ketua Tim Pelaksana
Dit Gizi dan KIA Kab.Kota……… Dinkes Kab/Kota…….

(........................) (........................) (........................)

Lampiran 9. Contoh Surat Perrmohonan Pembayaran Tahap I

Nomor : …………………. (1)………(2),2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap I

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Unit Kerja Direktorat Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak
Jl. HR Rasuna Said Blok
X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma
701 Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan

Pemberian Makanan Tambahan berbasis Pangan Lokal
bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang antara Pejabat
Pembuat Komitmen Unit Kerja Direktorat Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota……………….(3)Nomor: ………………….(4)
tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan
permohonan pembayaran Tahap I sebesar 70 % dari nilai
bantuan (6) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan (6)
Nilai Pembayaran Tahap I (70%) (7)

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Tim Pelaksana Kegiatan
3. Fotocopy rekening Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
5. Rencana Penggunaan Dana
6. Rencana Penarikan Dana Bank

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran

Tahap I ini dibuat,
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……..(8)

TTD
…………………………(9)
Lampiran 10. Contoh Permohonan Pembayaran Dana Tahap II

Nomor : ………………. (1)……(2),2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran
Tahap II

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Unit Kerja Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd.Adyatma 701
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan

Pemberian Makanan Tambahan berbasis Pangan Lokal
bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang antara
Pejabat Pembuat Komitmen Unit Kerja Direktorat Gizi
dan Kesehatan Ibu dan Anak dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota……………….(3)Nomor:………………….(4)
tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan
permohonan pembayaran Tahap II sebesar 30 % dari nilai
bantuan (6) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan (6)
Nilai Pembayaran Tahap II (30%) (7)

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Tim Pelaksana Kegiatan
3. Fotocopy rekening Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
5. Rencana Penggunaan Dana
6. Rencana Penarikan Dana Bank
Demikian disampaikan Surat Permohonan
Pembayaran Tahap II ini dibuat, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……..(8)

TTD
…………………………(9)
Lampiran 11. Petunjuk Pengisian Surat Permohonan Pembayaran Tahap I
dan II

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN Tahap I DAN II

N Uraian Isian
o
1 Diisi dengan nomor dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2 Diisi dengan nama kabupaten/kota lokasi bantuan
3 Diisi dengan nama kabupaten/kota lokasi bantuan
4 Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat
pembuat
komitmen
5 Diisi dengan tanggal surat perjanjian kerjasama antara pejabat
pembuat
komitmen
6 Diisi dengan jumlah bantuan yang terdapat pada Perjanjian Kerja
Sama
7 Diisi dengan 70%/30% dari jumlah bantuan
8 Diisi dengan nama kabupaten/kota lokasi bantuan
9 Diisi dengan nama Kepala Dinas Kesehatan/Kota penerima
bantuan
Lampiran 12 Contoh Kuitansi Pembayaran Langsung Tahap I

Kuitansi Pembayaran Langsung Tahap I

Tahun Anggaran 2022
Nomor Bukti (1)
Mata Anggaran 526312

Sudah terima : Pejabat Pembuat Komitmen TA 2022 Unit

dari Kerja Direktorat Gizi dan KIA
Jumlah uang : (2)
Terbilang : (3)
Untuk : Tahap I sebesar 70% dalam rangka
Pembayaran kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan berbasis Pangan Lokal
bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi
Kurang Tahun 2022 sesuai Surat
Perjanjian Kerjasama Nomor: ……. (4)
tanggal (5)

……. (6), …………….. (7)

An. Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan/Kota

(8)
Pejabat Pembuat Komitmen Unit
Kerja
Satker Direktorat Gizi dan KIA
Materai 10.000

(……………………………) ................................ (9)

NIP. Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ……..
Lampiran 13. Contoh Kuitansi Pembayaran Langsung Tahap II

Kuitansi Pembayaran Langsung Tahap II

Tahun Anggaran 2022

Nomor Bukti (1)
Mata Anggaran 526312

Sudah terima : Pejabat Pembuat Komitmen TA 2022 Unit Kerja

dari Direktorat Gizi dan KIA
Jumlah uang : (2)
Terbilang : (3)
Untuk : Tahap II sebesar 30% dalam rangka
Pembayaran kegiatan Pemberian Makanan Tambahan
berbasis Pangan Lokal bagi Ibu Hamil
KEK dan Balita Gizi Kurang Tahun 2022
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor:
……. (4) tanggal(5)

……. (6), …………….. (7)

An. Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan/Kota (8)
Pejabat Pembuat Komitmen Unit
Kerja
Satker Direktorat Gizi dan KIA
Materai 10.000

(……………………………) ................................ (9)

NIP. Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ……..
Lampiran 14. Petunjuk Pengisian Kuitansi Pembayaran Tahap I Dan II

PETUNJUK PENGISIAN
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG Tahap I DAN II

N Uraian Isian
o
(1 Diisi dengan nomor bukti kuitansi dari Dinas Kesehatan
) Kabupaten/Kota
(2 Diisi dengan jumlah uang 70% atau 30% dari total bantuan
)
(3 Diisi dengan nominal jumlah uang 70% atau 30% dari total bantuan
)
(4 Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat
) pembuat komitmen Direktorat Gizi dan KIA dengan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
(5 Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
)
(6 Diisi dengan lokasi kota/kabupaten penerima
)
(7 Diisi dengan tanggal bulan dan tahun kuitansi
)
(8 Diisi dengan nama kabupaten/kota penerima bantuan
)
(9 Diisi dengan nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
)
 Lampiran 15. Contoh Surat Permohonan Penarikan Dana dari Bank

KOP SURAT
SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan Bank ………

Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota……………………. Kami mohon rekomendasi
untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan
Pemberian Makanan Tambahan berbasis Pangan Lokal
bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang Tahun 2022.
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan , kami
sampaikan terima kasih.

Desa , Tanggal/Bulan/2022
Penanggung Jawab Gizi KIA
Dinkes Kab/Kota
Hormat saya,

(……………..……………………..)

Tembusan:
1. Unit Kerja Dit. Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
2. Kepala Puskesmas/Nutrisionis Puskesmas
3. Arsip
Lampiran 16. Contoh Buku Kas Umum

BUKU KAS UMUM

Bulan :............................ 2022
Kabupaten/Kota:

N Tanggal Uraia No. Bukti Penerima Pengeluara Saldo

o n an n
Saldo
awal

Sald
o
akhi
r

Kabupaten/Kota , Tanggal/Bulan/2022

Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,

Ketua Tim Pelaksana Bendahara

(…………..………………) (…………..………………)
Lampiran 17. Contoh Format Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Tahap I dan II

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TAHAP I DST.

Kabupaten/Kota:................................

N Biaya Laporan Biaya Laporan Kumulatif

o Uraian Lalu Saat Ini Biaya
V Satu Juml V Satu Juml V Satu Jumla
ol an ah o an ah ol an h
. (Rp.) (Rp.) l (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 MT Ibu
Hamil KEK
2 MT Balita
Gizi
Kurang
Total Pengajuan Rp.
Terbilang :....................................................................................................
..................
Kabupaten/Kota , Tanggal/Bulan/2022

Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,

Kepala Dinkes Ketua Tim Pelaksana

Kabupaten/Kota

(……….. (………..…………………)
…………………)
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
1. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan
jumlah laporan di LPD sebelumnya, khusus untuk
pengisian LPD Tahap 1, kolom jumlah biaya laporan yang
lalu belum ada pengeluaran, LPD Tahap 2 dan seterusnya
berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
2. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai makanan
tambahan ibu hamil KEK dan balita gizi kurang yang
sudah dibayar pada periode penggunaan dana di Tahap
yang sama di pelaporan LPD saat ini.
3. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya
laporan yanglalu dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.
Lampiran 18 Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : (1)
2. Nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : (2)
3. Alamat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : (3)
4. Nama Bantuan :
Pemberian Makanan Tambahan berbasis Pangan Lokal
bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang Tahun 2022

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………

(4) dan Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor…………………………(5) mendapatkan bantuan
sebesar (6) (terbilang).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan ……………. (7) telah menerima
pencairan Tahap Ke-I dengan nilai nominal sebesar (8)
(terbilang), dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp… (9)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp… (10)
c. Jumlah total sisa dana :Rp… (11)
2. Persentase jumlah dana bantuan Pemberian Makanan
Tambahan berbasis Pangan Lokal bagi Ibu Hamil KEK
dan Balita Gizi Kurang yang telah digunakan adalah
sebesar (12)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah
dibayar lunas kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti
pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-
bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional
 Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat Kami,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota…….(13)

Materai 10.000

…………………………(14)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

N Uraian Isian
o
1 Diisi dengan nama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2 Diisi dengan nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3 Diisi dengan alamat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4 Diisi dengan Nomor SK Kepengurusan Tim Pelaksana Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5 Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat
pembuat komitmen
Direktorat Gizi dan KIA dengan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
6 Diisi dengan nominal total bantuan
7 Diisi dengan bulan dan tahun
8 Diisi dengan total bantuan pada perjanjian kerja sama
9 Diisi dengan jumlah dana yang telah diterima
1 Diisi dengan jumlah dana yang telah dipergunakan
0
1 Diisi dengan jumlah dana yang belum dipergunakan
1
1 Diisi dengan persentase bantuan yang belum
2 dipergunakan (jumlah pada
angka 10 dibagi jumlah pada angka 9 dikali 100%)
1 Diisi dengan nama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3
1 Diisi dengan nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4
 Lampiran 19. Contoh Format Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan Pemerintah

KOP SURAT

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : (1)
2. Nama Pimpinan Lembaga : (2)
3. Alamat Lembaga : (3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah (4)

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor…………………….(5) dan

perjanjian Kerja Sama Nomor …………………………..(6), telah
menerima Bantuan Pemerintah (7)
dengan nilai nominal sebesar Rp ………………… ( ) (8)

Sehubungan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan

laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ……………….( ) (9)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : …………….. ( ) (10)
c. Jumlah total sisa dana : …………….. ( ) (11)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Pemerintah
………………….. (12) berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut
diatas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan
sebenar-benarnya bahwa:

1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Pemerintah (13)

sebesar Rp…………..(……..)(14) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional
2. Telah menyetor sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
…………………………( ) (15) sebagaimana Bukti Penerimaan
Negara (BPN) terlampir
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan
Pemerintah……………………….(16) mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah ini kami buat
dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
…………………………………………… (17)
…………………………………………… (18)

Materai
Rp.10.000,-

…………………………………………… (19)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH

N URAIAN ISIAN
O
1 Diisi dengan nama lembaga penerimaan bantuan pemerintah
2 Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan
pemerintah
3 Disi dengan alamat lembaga penerima bantuan pemerintah
4 Diisi dengan nama bantuan pemerintah
5 Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan
Penerima Bantuan pemerintah
6 Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
7 Diisi dengan nama bantuan pemerintah
8 Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang
telah diterima
9 Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang
telah diterima
1 Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang
0 telah dipergunakan
1 Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang
1 belum di pergunakan
1 Diisi dengan nama bantuan pemerintah
2
1 Diisi dengan nama bantuan pemerintah
3
1 Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang
4 telah di pergunakan
1 Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah
5 yang telah disetor ke Kas Negara
(jumlah sama seperti angka 11)
1 Diisi dengan nama bantuan pemerintah
6
1 Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun laporan
7 pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah
ditandatangani
1 Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan pemerintah
8
1 Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan
9 pemerintah
Lampiran 20. Contoh Format Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

KOP SURAT

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR (1)

Pada hari ini ………………..(2) tanggal …………………….(3) bu (4)

Tahun (5), yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (6)
Jabatan : Pimpinan lembaga (7)
Alamat : (8)

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ……………………….. (9) dan
Perjanjian Kerja Sama nomor ……………………. (10) mendapatkan
bantuan…………(11)Berupa …………………… (12) dengan nilai bantuan
sebesar…………… () (13)

1. Sampai dengan tanggal ……………………. (14) kemajuan penyelesaian

pekerjaan……………………………….. (15) sebesarkan % (16)
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang
telah dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk
dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini

dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…………………………………………… (17)
……………………………………………
Materai Rp. 10.000,- (18)
…………………………………………… (19)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nomor Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
(2) Diisi dengan hari pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
(3) Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan
Penyelesaian Pekerjaan
(4) Diisi dengan bulan pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
(5) Diisi dengan tahun pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
(6) Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(8) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
(9) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan
Penerima Bantuan
(10 Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
)
(11 Diisi dengan Jenis bantuan yang diterima (sarana/ prasana,
) rehabilitasi/pembangunan gedung/bangunan atau bantuan
lainnya yang memiliki karakteristik Bantuan Pemerintah yang
ditetapkan oleh PA)
(12 Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan
) ruang kelas baru, pembangunan saluran irigasi, pengadaan
bibit/ pupuk, atau lainnya)
(13 Diisi dengan jumlah angka dan huruf nilai bantuan yang diterima
) sesuai dengan Surat Keputusan atau Perjanjian Kerja Sama
(14 Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan
) Penyelesaian Pekerjaan
(15 Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan
) ruang kelas baru, pembangunan saluran irigasi, pengadaan
bibit/ pupuk, atau lainnya)
(16 Diisi dengan persentase kemajuan penyelesaian pekerjaan
)
(17 Diisi dengan kota dan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan
) Penyelesaian
Pekerjaan
(18 Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
)
(19 Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
)
 Lampiran 21. Contoh Dokumentasi Fisik

DOKUMENTASI FOTO
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS PANGAN LOKAL BAGI
IBU HAMIL KEK DAN BALITA GIZI KURANG

Lokasi Desa .......

Tahun Anggaran 2022

NO NAMA DOKUMENTASI
. PUSKESMAS

1 PUSKESMAS A FOTO KEGIATAN

 2 PUSKESMAS B FOTO KEGIATAN

DS
T
Lampiran 22. Contoh Surat Berita Acara Serah Terima dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota ke Unit Kerja Dit Gizi dan KIA

KOP SURAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS PANGAN LOKAL
BAGI IBU HAMIL KEK DAN BALITA GIZI KURANG
TAHUN ANGGARAN 2022

Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama : ........................

Jabatan : ........................

Sebagai pihak yang menyerahkan pekerjaan selanjutnya disebut Pihak

Pertama.

Nama : dr. Ario Baskoro, M.Sc (IHM)

Jabatan : PPK Unit Kerja Direktorat Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima pekerjaan selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

Pada hari ini ............. Tanggal ............. Bulan............ Tahun ........... dua
ribu dua puluh dua
Bertempat di ............. Pihak Pertama telah menyerahkan hasil kegiatan
Pemberian Makanan Tambahan berbasis Pangan Lokal bagi Ibu Hamil
KEK dan Balita Gizi Kurang TA 2022, dan Pihak Kedua telah menerima
kegiatan Pemberian Makanan Tambahan berbasis Pangan Lokal bagi
Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang, tersebut dengan rincian:
1. Makanan Tambahan untuk ibu hamil KEK selama 90 hari senilai
Rp……
2. Makanan Tambahan untuk balita gizi kurang selama 90 hari senilai
Rp..
Demikian berita acara serah terima hasil kegiatan Pemberian Makana
Tambahan berbasis Pangan Lokal bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi
Kurang TA 2022, di Kabupaten/Kota…………………. ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Stempel basah Stempel basah

(……………………) (…………………
…)
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP NIP.
Lampiran 23. Contoh Surat Pernyataan Pekerjaan Telah Selesai
Dilaksanakan dan Bukti-Bukti Pembelian Telah Disimpan dengan
Baik Tahap I

KOP SURAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

SURAT PERNYATAAN PEKERJAAN TAHAP I TELAH

SELESAI DILAKSANAKAN DAN BUKTI-BUKTI PEMBELIAN
TELAH DISIMPAN DENGAN BAIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor …….(1) tanggal …..

(2) telah menerima bantuan pemerintah kegiatan pemberian
makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil KEK
dan balita gizi kurang.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan berbasis Pangan Lokal
bagi ibu hamil KEK dan balita gizi kurang tahap I (50%) telah
selesai dilaksanakan
2. Bukti-bukti Pembelian dalam rangka Pemberian Makanan
Tambahan berbasis Pangan Lokal bagi Ibu Hamil KEK dan Balita
Gizi Kurang telah selesai dilaksanakan telah disimpan dengan baik
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya.
……….(3), ……… (4) 2022
Bupati/Walikota Kabupaten/Kota
Tanda tangan dan Stempel Basah
 Nama Lengkap
Lampiran 24. Contoh Surat Pernyataan Pekerjaan Telah Selesai
Dilaksanakan dan Bukti-Bukti Pembelian Telah Disimpan dengan Baik
Tahap II

KOP SURAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

SURAT PERNYATAAN PEKERJAAN TELAH SELESAI

DILAKSANAKAN DAN BUKTI-BUKTI PEMBELIAN TELAH
DISIMPAN DENGAN BAIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor ……. (1)
tanggal ….. (2) telah menerima bantuan pemerintah
kegiatan pemberian makanan tambahan berbasis pangan
lokal bagi ibu hamil KEK dan balita gizi kurang.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan berbasis
Pangan Lokal bagi ibu hamil KEK dan balita gizi kurang
tahap II (100%) telah selesai dilaksanakan
2. Bukti-bukti Pembelian dalam rangka Pemberian
Makanan Tambahan berbasis Pangan Lokal bagi Ibu
Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang telah selesai
dilaksanakan telah disimpan dengan baik
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
……….(3), ……… (4) 2022
Bupati/Walikota Kabupaten/Kota
Tanda tangan dan Stempel Basah
Nama Lengkap
PETUNJUK PENGISIAN Surat Pernyataan Pekerjaan
Telah Selesai Dilaksanakan dan Bukti-Bukti Pembelian
Telah Disimpan dengan Baik Tahap I dan II
1. Diisi dengan nomor Perjanjian Kerja Sama Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dengan Unit Kerja Direktorat
Gizi dan KIA
2. Diisi dengan tanggal Perjanjian Kerja Sama Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dengan Unit Kerja Direktorat
Gizi dan KIA
3. Diisi dengan nama kota dari kabupaten/kota lokus
penerima bantuan
4. Diisi dengan tanggal pembuatan Surat Pernyataan