PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA DAN
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN KABUPATEN MOJOKERTO
DENGAN
KLINIK ............................. KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR : 475/ …….. /416-108/2023
NOMOR : ……………………………

TENTANG
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

Pada hari ini ……………. tanggal ………., bulan ………………., tahun …………………………..
(## - ## - ####), yang bertanda-tangan di bawah ini :
1. SUGENG NURYADI, S.IP., M.M. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga
Berencana dan Pemberdayaan Perempuan Kabupaten Mojokerto yang berkedudukan di
Jalan RA. Basoeni Nomor 19, Mojokerto dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas
Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana dan Pemberdayaan Perempuan Kabupaten
Mojokerto, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. .............................................. Kepala Klinik ................... Kabupaten Mojokerto yang
berkedudukan di Jalan ................................................................... Kecamatan .....................
Kabupaten Mojokerto dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .........................,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 161, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5080);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan sebagian Urusan
Pemerintahan dalam bidang Kesehatan kepada Daerah;
5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 590/Menkes/SK/VII/2009 tentang
Pedoman Pelayanan KB di Rumah Sakit;
8. Surat Edaran Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor
BM.01.04/III/451/2009 tentang Himbauan Untuk Meningkatkan Pelayanan KB di Rumah
Sakit;
9. Peraturan Kepala BKKBN Nomor 185/PER/E1/2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan KB Dalam Jaminan Kesehatan Nasional.
10. Peraturan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor 18 Tahun 2020
tentang Pelayanan Keluarga Berencana Pasca Persalinan
11. Peraturan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Republik Indonesia
Nomor 14 tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Bantuan Operasional
Keluarga Berencana Tahun Anggaran 2023.

PIHAK I
PIHAK II
12. Perjanjian Kerja Sama antara Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
dan PT. ASKES (PERSERO) Nomor : 363/KSM/G2/2013 dan Nomor : 0487/KTR/1213
Pelayanan tanggal 30 Desember 2013 tentang Penyelenggaraan Keluarga
Berencana Pada Jaminan Kesehatan Nasional.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA apabila bersama-sama disebut PARA PIHAK,

berdasarkan tugas pokok dan fungsi serta kewenangan yang ada pada masing-masing pihak,
maka PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama Pelayanan Keluarga Berencana
(KB) dalam upaya percepatan pencapaian sasaran program KB Nasional di Lingkungan
Puskesmas dan Masyarakat sekitarnya.

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
(1) Nota Kesepahaman ini dimaksudkan sebagai upaya bersama untuk memanfaatkan segala
sumber daya yang ada pada PARA PIHAK, baik potensi, fasilitas sarana dan prasarana
maupun Sumber Daya Manusia yang diperlukan.
(2) Nota Kesepahaman ini bertujuan untuk meningkatkan penguatan dan percepatan
pencapaian sasaran Program KB Nasional melalui program pelayanan KB dalam Jaminan
Kesehatan Nasional.

Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama
Ruang Lingkup perjanjian Kerjasama ini meliputi:
1. Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE).
2. Penyediaan sarana dan prasarana pelayanan KB.
3. Perluasan jangkauan berupa jejaring fasilitas kesehatan KB baik milik pemerintah maupun
swasta yang sudah bekerjasama dengan BPJS di lingkungan Klinik ......................... dan
sekitarnya.
4. Pendidikan/pelatihan bagi pengelola dan pelaksana Program KB di Klinik.
5. Pencatatan dan pelaporan pelayanan KB.
6. Pelaporan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan program KB.

Pasal 3
Organisasi
Untuk menjamin terlaksananya kerjasama ini disusun organisasi, PARA PIHAK dengan
susunan organisasi sebagai berikut:
1) Pembina : Kepala Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana
dan Pemberdayaan Perempuan Kabupaten Mojokerto dan
Kepala Klinik ...................
2) Pembina Harian : Kepala Bidang Pembinaan KB Dinas Pengendalian
Penduduk, Keluarga Berencana dan Pemberdayaan
Perempuan Kabupaten Mojokerto dan Bidang KIA
(Kesehatan Ibu dan Anak) atau Bidang yang melakukan
pelayanan KB di Faskes.
3) Tim Pelaksana Program : Dokter umum dan bidan yang ada di Klinik .....................

Pasal 4
Tugas Dan Tanggung Jawab

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai tugas dan tanggung jawab :

a. Meningkatkan kemampuan untuk KIE dan konseling, pelayanan KB dan kesehatan
reproduksi;
b. Menyediakan sarana KIE dan konseling, alat kontrasepsi untuk pelayanan KB;
c. Mengkoordinir dan mengelola calon akseptor KB; dan
d. Bersama PIHAK KEDUA melaksanakan koordinasi dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan KB.

PIHAK I
PIHAK II
(2) PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan tanggung jawab :
a. Melaksanakan KIE dan konseling serta kesehatan reproduksi sesuai standar
pelayanan masing-masing;
b. Menerima sarana untuk KIE dan konseling, alat kontrasepsi untuk pelayanan KB dan
kesehatan reproduksi yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA;
c. Menerima berkas administrasi dan konseling, pelayanan KB dan kesehatan reproduksi
yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA;
d. Menyiapkan tenaga medis, sarana dan prasarana serta fasilitas untuk pelayanan KB;
e. Membuat rekam medis, pencatatan para akseptor yang mengikuti pelayanan KB-KR,
dan melaporkan hasil pelayanan KB serta penggunaan alat kontrasepsi di akhir bulan
pada PIHAK PERTAMA;
f. Menginput hasil pelayanan KB di aplikasi SIGA BKKBN; dan
g. Bersama PIHAK PERTAMA melaksanakan koordinasi dan evaluasi secara berkala
mengenai penyelenggaraan pelayanan KB.

Pasal 5
Sarana dan Prasarana
(1) Sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud pada pasal 2 angka 2, yang ada dalam
struktur organisasi PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dapat dimanfaatkan dengan
kemampuan dan kewenangan masing-masing sesuai dengan tujuan Kerjasama ini.
(2) PIHAK PERTAMA menyediakan alat kontrasepsi yang dibutuhkan.
(3) PIHAK KEDUA menyediakan gedung dan ruangan, tenaga medis, dan peralatan medis
untuk pelayanan KB.
Pasal 6
Biaya Penyelenggaraan Kegiatan
(1) Pembiayaan pelaksanaan perjanjian kerjasama ini bersumber dari PIHAK PERTAMA dan
atau sumber lain yang tidak mengikat.
(2) Biaya pelayanan KB bagi provider / jasa pelayanan ditanggung PIHAK PERTAMA dengan
cara klaim dan tidak diperbolehkan double klaim.
(3) Biaya pelayanan KB sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berdasarkan Dana
Penggerakan Bantuan Operasional Keluarga Berencana (BOKB) adalah sebagai berikut :
a. Pemasangan IUD sebesar Rp.
105.000,00
b. Pemasangan Implant sebesar Rp.
105.000,00
c. Pencabutan Implant sebesar Rp.
105.000,00

Pasal 7
Jangka Waktu
(1) Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung mulai sejak Nota
Kesepahaman ini ditandatangani dan dapat diperpanjang, sebelum atau setelah Nota
Kesepahaman ini berakhir.
(2) Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir
dan tidak segera ditindaklanjuti, maka dengan sendirinya kesepakatan kerjasama ini batal
dan/atau berakhir.

Pasal 8
Force Majeure
(1) Dalam hal terjadi Force Majeure yang menyebabkan salah satu pihak atau PARA PIHAK
tidak dapat memenuhi ketentuan yang diperjanjikan, maka segala akibatnya akan
dibicarakan secara musyawarah melalui kedua belah pihak.
(2) Yang dimaksud Force Majeure adalah suatu keadaan di luar kontrol PARA PIHAK, antara
lain:
a. Bencana Alam;
b. Pemberontakan/huru hara/sabotase;
c. Pemogokan Umum; dan
d. Keadaan Perang.

PIHAK I
PIHAK II
 Pasal 9
Pengganti
Dalam hal terjadi perubahan peraturan/kebijakan pemerintah yang menyangkut isi kerjasama
ini, akan diadakan musyawarah untuk mufakat dalam suasana kekeluargaan dan tidak saling
merugikan kedua belah pihak.

Pasal 10
Lain-Lain
(1) Dalam melaksanakan kerjasama ini kedua belah pihak akan senantiasa berupaya
memelihara hubungan baik demi menyelesaikan segala permasalahan atau perselisihan
dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2) Hal-hal yang belum diatur dalam kerjasama ini akan diatur kemudian dan merupakan
bagian yang tak terpisahkan dari kerjasama ini.

Pasal 11
Penutup
(1) Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup, disepakati dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa
ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama masing-masing diberikan kepada PARA PIHAK.
(2) Nota Kesepahaman ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditandatangani di Mojokerto
pada tanggal ……………. 2023

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

SUGENG NURYADI, S.IP., M.M. .............................................

PIHAK I
PIHAK II