Jeneponto, 7 Januari 2022

Nomor : 049/ORG/5.5.7/I/2022
Lampiran :1 (satu) Berkas
Perihal : DRAF PERJANJIAN KERJA SAMA

Kepada Yang Terhormat :

KEJAKSAAN TINGGI KAB. JENEPONTO
Di –
Tempat

Bersama ini disampaikan dengan hormat, bahwa dalam

rangka Pembinaan dan Pengembangan PMR pada Sekolah
Menengah Atas dan Sekolah Menengah Kejuruan, maka di
pandang perlu untuk ditindak lanjuti melalui perjanjian kerja
sama kepada para pihak.
Untuk maksud tersebut terlampir Draf Perjanjian
Kerjasama antara Pihak Palang Merah Indonesia Kabupaten
Jeneponto dan Pihak Polisi Resort Jeneponto, untuk menjadi
bahan acuan yang diharapkan dalam waktu paling lambat 3 (Tiga)
hari draf ini sudah selesai dan akan dilaksanakan
penandatanganan pada acara pelantikan Pengurus PMI Kabupaten
Jeneponto, yang waktu dan tempat akan disampaikan kemudian.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami haturkan terima kasih

PENGURUS KABUPATEN
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN JENEPONTO
K e t u a,

MUH. ISLAM ISKANDAR, SH

Tembusan disampaikan Kepada yang terhormat :

1. Bapak Bupati Jeneponto di Jeneponto (Sebagai Laporan)
2. Arsip

MARKAS PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN JENEPONTO

Bontosunggu Kelurahan Empoang Kecamatan Binamu Kabupaten Jeneponto
HP./WA : 0813-5492-4999 E-mail : pmijeneponto@yahoo.com.
 PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN JENEPONTO
Dengan
KEJAKSAAN TINGGI KABUPATEN JENEPONTO

Nomor : .....................................
Nomor : .....................................

Tentang
PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN PMR PADA
SEKOLAH MENENGAH ATAS DAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

Pada hari ini……………….Tanggal……………………………….bertempat di Baruga

Kalabbirang Rumah Jabatan Bupati Jeneponto, yang bertanda Tangan di
bawah ini

1. MUH. ISLAM ISKANDAR, SH, selaku Ketua PMI Kab. Jeneponto dalam
Kedudukan dan Jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Palang
Merah Indonesia Kabupaten Jeneponto berkedudukan di Jeneponto
selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.

2. ……………………………………. selaku Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah VII Provinsi Sulawesi Selatan dalam kedudukan dan jabatan
tersebut bertindak untuk dan atas nama Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
VII Provinsi Sulawesi Selatan selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua, selanjutnya disebut Para Pihak terlebih
dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Pihak pertama merupakan Organisasi Kemanusiaan yang berbentuk badan

Hukum Perhimpunan Nasional. Untuk menjalankan kegiatan
Kepalangmerahan, Sesuai dengan Konvensi Jenewa tahun 1949 yang di
undangkan dengan UU No. 1 Tahun 2018 yang bertugas antara lain.
a. Memberikan Layanan darah sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan.
b. Melakukan Pembinaan PMR dan Relawan
c. Melakukan Diklat Tentang Ke PMI-an kepada PMR
d. Melaksanakan Tugas Kemanusiaan lainnya yang diberikan oleh
Pemerintah.
2. Pihak Kedua merupakan Aparat Negara yang memiliki Anggota Personil
untuk mendonorkasn darahnya dalam kegiatan hari Bhayangkara dengan
memperhatikan peraturan Perundang – undangan sebagai berikut :
1. Undang-undang Nomor ...... tentang Kementerian / Lembaga.
2. ..............................................................................................................
3. ..............................................................................................................
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas para pihak sepakat membuat dan
menandatangani perjanjian kerjasama tentang pembinaan dan pengembangan
PMR pada Sekolah Menengah Atas (SMA) dan Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK).
 BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Maksud dari Nota kesepahaman sebagai Pedoman bagi para pihak untuk
melaksanakan kerjasama dalam bentuk diklat PMR, Diklat Pembina PMR,
Orientasi Kepala Sekolah, dan Donor Darah.
2. Tujuan dari Nota Kesepahaman ini untuk terwujudnya kerjasama antara
para pihak :
a. Untuk kelancaran Pelaksanaan Diklat PMR, Orientasi PMI bagi para
Kepala Sekolah , Diklat Pembina PMR Wira dan Donor Darah.
b. Untuk meningkatkan koordinasi pelaksanaan diklat dan sinergi para
pihak dalam mengoptimalkan pelaksanaan diklat agar SDM Pembina
PMR dan PMR dapat tercapai
c. Tercapainya target Donor Darah bagi para Pembina PMR.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasal 2
Ruang Lingkup Nota kesepahaman ini meliputi:
a. Pertukaran Data dan/atau Informasi
b. Bantuan Dana dan Pelatihan
c. Bantuan Sarana dan Prasarana.

BAB III
PELAKSANAAN

Bagian Kesatu
Pertukaran Data dan Informasi

Pasal 3
1. Pihak Pertama dapat meminta Data/Informasi yang berkaitan dengan
pelaksanaan Nota kesepahaman ini sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
2. Pertukaran Data dan/atau Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan melalui permintaan tertulis.
3. Para Pihak Wajib bertanggungjawab menjaga kerahasian, keutuhan dan
kelengkapan data dan/atau informasi serta tidak dapat diberikan kepada
pihak lainnya tanpa persetujuan para pihak.

Bagian Kedua
Pasal 4
1. Pihak pertama dapat meminta bantuan Dana dan Pelatih serta Narasumber
2. Permintaan Dana dan Pelatih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan di
tindak lanjuti oleh pihak kedua.
3. Permintaan bantuan Dana dan Pelatih sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) di sampaikan secara tertulis dan dalam situasi tertentu dapat dilakukan
secara lisan dengan ditindaklanjuti secara tertulis.
 Bagian Ketiga
Pasal 5
1. Pihak pertama melaoprkan rencana pelaksanaan Diklat kepada pihak
kedua sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Pihak Kedua menindaklanjuti laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan melaksananakan diklat berdasarkan ketentuan yang berlaku dengan
dukungan pihak pertama.

Bagian Keempat
Kegiatan Lain Yang Disepakati

Pasal 6
Kegiatan lain yang disepakati para pihak sesuai dengan tugas dan fungsi
masing-masing.

BAB IV
SOSIALISASI

Pasal 7
1. Para Pihak secara sendiri – sendiri atau bersama-sama melaksanakan
sosialisasi Nota kesepahaman ini
2. Sasaran Sosialisasi :
a. Para Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) dan Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK)
b. Siswa –siswi Sekolah Menengah Atas (SMA) dan Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK)
c. Pemangku Kepentingan.
BAB V
PENANGGUNGJAWAB

Pasal 8
1. Para Pihak dalam menyelenggarakan nota kesepahaman ini menunjuk
pejabat sesuai tugas dan fungsi masing – masing.
2. Pejabat sebagaimana di maksud pada Ayat (1) sebagai berikut :
a. Pihak Pertama menunjuk wakil ketua bidang Sumber Daya Manusia.
b. Pihak Kedua menunjuk Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) dan
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)

BAB VI
TINDAK LANJUT
Pasal 9
1. Nota kesepakatan ini akan di tindak lanjuti oleh para pihak dengan
menyusun program yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
2. Program sebagaimana di maksud pada ayat (1) disusun oleh TIM Perumus
yang dibentuk dan beranggotakan perwakilan para pihak.
3. Program kerjasama sebagaimana di maksud pada ayat (1) di selesaikan
paling lama 3 (tiga) bulan terhitung sejak di tandatangani perjanjian
kerjasama ini.
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 10
1. Para Pihak Sepakat melakukan monitoring dan evaluasi dalam
pelaksanaan perjanjian kerjasama ini secara lengkap paling sedikit satu
kali dalam satu tahun.
2. Pelaksanaan monitoring dan Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan berdasarkan kesepakatan para pihak.

BAB VIII
PEMBIAYAAN

Pasal 11
Segala biaya yang dikeluarkan dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini
dibebankan Kepada anggaran para pihak secara proporsional sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan.

BAB IX
KETENTUAN LAIN

BAGIAN PERTAMA
ADENDUN

Pasal 12
1. Hal – hal yang belum di atur atau perjadinya perubahan dalam perjanjian
kerjasama ini akan ditentukan kemudian oleh para pihak yang dituangkan
dalam adendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam
perjanjian kerjasama ini.
2. Perubahan terhadap Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat dilakukan atas
dasar persetujuan para pihak.

BAGIAN KEDUA
PERBEDAAN PENAFSIRAN

Pasal 13
Apabila dikemudian hari terjadi perbedaan penafsiran dalam pelaksanaan
perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan oleh para pihak secara
musyawarah untuk mufakat.

BAGIAN KETIGA
JANGKA WAKTU

Pasal 14
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 5 (Lima) tahun terhitung
sejak tanggal di tandatangani oleh para pihak.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang sesuai dengan kebutuhan
berdasarkan kesepakatan para pihak dengan terlebih dahulu dilakukan
koordinasi paling lambat tiga bulan sebelum berakhirnya perjanjian ini.
3. Perjanjian kerjasama ini dapat diakhiri secara sepihak dengan
pemberitahuan tertulis dari pihak lainnya dalam tenggang waktu 3 (tiga)
bulan setelah tanggal permintaan dikeluarkan.
 BAB X
PENUTUP

Pasal 15
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada Hari, Tanggal, Bulan
dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini dibuat
dalam dua rangkap, masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh para pihak.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

MUH. ISLAM ISKANDAR, SH. DR. H. ABD. RAHIM, SE, M.Pd.