PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANAMAS
Jl. Trans Wini - Desa Manamas, Kec. Naibenu, 85655
Email :

KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS MANAMAS

Telp. - E-mail:
NOMORPKMnimasi@gmail.com
:

TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MANAMAS

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan baik
mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan pengobatan
yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus dikelola
dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya;

b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas

Manamas maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu
tinggi;

c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas Manamas dapat

berjalan dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Puskesmas
Manamas sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam
medis;
 d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, dan c tersebut di atas maka perlu
menetapkan surat keputusan Kepala Puskesmas Manamas tentang
pelayanan rekam medis.

Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2004 tentang

Kesehatan .

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116).

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Taun 2022

tentang Rekam Medik. 4. Peraturan Pemerintah Kesehatan 1936 Tahun
2022 tentang Perubaan atas keputusan Mentri Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANAMAS TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Kesatu: Kebijakan Kepala Puskesmas Manamas tentang penyelenggaraan

rekam medis meliputi Pelayanan rekam medis, Isi rekam medis,
Pengkodean rekam medis, Pembakuan rekam medis, dan Penyimpanan
rekam medis yang di tuang dalam lampiran surat keputusan ini.

Kedua: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Manamas
Pada tanggal………….
Kepala Puskesmas Manamas

Heribertus Simau Kolo,AMd

NIP. 19830706 200904 1 00
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS MANAMAS
NOMOR :
TENTANG : PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS PUSKESMAS MANAMAS

A. PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Setiap kepala keluarga yang berobat ke Puskesmas Manamas mendapatkan satu
nomor kartu berobat family folder yang digunakan oleh seluruh anggota keluarga
dengan nomor identifikasi kode wilayah berdasarkan alamat.
2. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis
dan dibantu oleh para medis.
3. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien.
4. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang telah ditentukan.
5. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengambilan dan
pendistribusian rekam medis.
6. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan kebagian penyimpanan, yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
7. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dicantumkan pada lembar
rekam medis.
8. Pada rekam medis, wajib dicantumkan koding penyakit berdasarkan ICD X.
9. Petugas rekam medis menyusun daftar kode penyakit sebagai alat bantu
pemberian kode penyakit.
10. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pasien.
11. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan Resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

B. ISI REKAM MEDIS

Pengisian rekam medis disi berdasarkan peraturan yang berlaku.
C. PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS
1. SISTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS
Sistem pengkodean rekam medis di Puskesmas Manamas menganut sistem family
folder dengan 8 digit angka yang biasanya diberikan kepada Kepala Keluarga atau
anggota keluarga ketika pertama kali berobat ke Puskesmas Manamas.

Delapan digit angka terdiri dari :

a) 2 digit pertama : Kode Desa/Wilayah tempat tinggal
01 : Desa Sunsea
02 : Desa Bakitolas
03 : Desa Benus
04 : Desa Manamas
99 : Luar Wilayah kerja Puskesmas Manamas
b) 4 digit tengah : Nomor urut kepala keluarga di setiap Desa yang dimulai dari
0001 dan seterusnya.
0001 : Desa Sunsea
0001 : Desa Bakitolas
0001 : Desa Benus
0001 : Desa Manamas
0001 : Luar Wilayah kerja Puskesmas Manamas
c) 2 digit terakhir : merupakan status keluarga
10 : Kepala Keluarga
20 : Istri Pertama
30 : Anak Pertama
31-39 : Anak Kedua dan seterusnya
50 : Cucu
60 : Keluarga dari Suami
70 : Keluarga dari Istri
90 : Keluarga Lain-lain

2. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Sistem penyimpanan rekam medis yaitu petugas menyimpan dari rawat jalan dan
rawat inap (ruang bersalin), dan yang diantar oleh petugas ruangan. Sistem
penyimpanan rekam medis Puskesmas Manamas menganut sistem Family Folder.
 Rekam medis disimpan dalam lemari arsip atau filling cabinet berdasarkan kode
wilayah tempat tinggal untuk memudahkan dalam pencarian.
3. SISTEM DOKUMENTASI REKAM MEDIS
Puskesmas Manamas adalah puskesmas rawat jalan. Pasien rawat jalan di bagi
menjadi 3 kelompok yaitu:
1) Pasien baru
Setiap pasien baru diterima ditempat penerimaan pasien dan akan
diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien.
Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien
diperiksa.
2) Pasien lama
Pasien yang sudah pernah datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan.
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama
24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan
administrasinya.

D. PEMBAKUAN REKAM MEDIS

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM

MEDIS

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1 Hasil pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
T/TD Tensi/Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
CA Conjungtiva Anemia
SI Sklera Ikterik
 UKK Ujud Kelainan Kulit
Dbn Dalam Batas Normal
APS Atas Permintaan Sendiri
Presbo Presentasi Bokong
Presmuk Presentasi Muka
Preskep Presentasi Kepala
2 Diagnosis
1. Pelayanan Poli Umum DM Diabetes Melitus
NIDDM Non Insulin Dependen Diabetes
Melitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dangue
DSS Dangue Syok Syndrome
ISK Infeksi Saluran Kencing
GO Gonorhoe
CRF Chronich Renal Failure (gagal
ginjal kronis)
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronis
Brpn Bronchopneumonia
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
CC Common Cold
RA Rheumatoid Arthritis
OA Osteoarthritis
DC Decomp Cordis
HT Hipertensi
AMI Akut myocard Infark
SNH Stroke Non Hemorhagik
SH Stroke Hemorhagik
LBP Low Back Pain (Nyeri Tulang
Belakang)
CTS Carpal Tunnel Syndrome
OMA Otitis Media Akut
 OMK Otitis Media Kronis
GEA Gastroentritis Akut
DADR Diare Akut Dehidrasi Ringan
DADS Diare Akut Dehidrasi Ringan
DADB Diare Akut Dehidrasi Berat
App Appendicitis
CKR Cedera Kepala Ringan
CKS Cedera Kepala Sedang
CKB Cedera Kepala Berat
Obs Observasi
Susp Suspek
Fr Fraktur

2. Pelayanan KIA PEB Pre Eklampsia Berat

KPD Kertuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
IUFD Intra Uterin Fetal Death
CPD Cepalopelvic Disproportion
Inpartu Intra Partum
Ab Abortus
ANC Antenatal Care
INC Intranatal Care
PNC Postnatal Care
BBL Bayi Baru Lahir
PWS Pemantauan Wilayah Setempat

3. Labratorium DL Darah Lengkap

Hb Hemoglobin
PLT Platelet
GDS Gula Darah Sewaktu
GDP Gula Darah Puasa
GDP2JPP Gula Darah Puasa 2 Jam Post
Prandial
 AU Asam Urat
Chol Cholesterol
HBsAg Hepatitis B surface Antigen
HIV Human Immunodeficiency
Virus
SYPH Syphilis
Gol. Da Golongan Darah
BTA Basil Tahan Asam
PF Plasmodium Falciparum
PV Plasmodium Vivax
Hcg Test Test Kehamilan
UL Urine Lengkap
BJ Berat Jenis
Ca ox Calcium oxalat

4. Farmasi PCT Paracetamol

GG Gliceryl Guaicolate
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
PK Permanganat Kalium
Dexa Dexametason
Pred Prednison
Isdn Isisirbit dinitrat
Cillo Cillomidon
Della Delladryl/dyphenhydramin
Gtt Gutata (tetes)
Mf Pulv Dibuat dalam sediaan puyer
Ac Ante cunam (Sebelum Makan)
Pc Post cunam (Setelah Makan)
Dtd Dalam tiap dosis
Im Intra muskular
Iv Intra vena
 Ic Intra cutan
SL Sub Lingual
Supp vag Masukkan di vagina
Supp Masukkan di anus

E. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Penyimpanan Rekam Medis Disimpan berdasarkan Nomor Urut pada lemari
penyimpanan 2. Ruang penyimpanan Rekam Medis harus dalam keadaan aman atau
terkunci
3. Rekam Medis yang telah digunakan wajib dikumpulkan 1x 24 jam setelah
penggunaan untuk di evaluasi dan disimpan kembali pada tempatnya.

Ditetapkan di Manamas
Pada tanggal………….
Kepala Puskesmas Manamas

Heribertus Simau Kolo,AMd

NIP. 19830706 200904 1 006