Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENTARAU
Komplek Cipta Land Mentarau Kel.Tiban Indah Kec.Sekupang Kota Batam
Email :uptpuskesmas.mentarau@gmail.com
KodePos : 29422

No: /PKM-Mentarau / /

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita 

Nama Pasien   :
 
Jenis Kelamin   : 
 
Umur   : 
 
 No. Telpon  :

Alamat Rumah  : 

 
Anamnese Keluhan  :
 
 
Diagnosa sementara  :
 
Kasus :
 
Terapi/Obat yang telah diberikan :

 
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.Hormat Kami
 

Batam,
  Mengetahui,
PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENTARAU
Komplek Cipta Land Mentarau Kel.Tiban Indah Kec.Sekupang Kota Batam
Email :uptpuskesmas.mentarau@gmail.com
KodePos : 29422

No: / PKM-Mentarau / /

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita 

Nama Pasien   :
 
Jenis Kelamin   : 
 
Umur   : 
 
 No. Telpon  :

Alamat Rumah  : 

 
Anamnese Keluhan  :
 
 
Diagnosa sementara  :
 
Kasus :
 
Terapi/Obat yang telah diberikan :

 
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.Hormat Kami
 

Batam,
Mengetahui,

Anda mungkin juga menyukai