PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKSARI
Jln. Raya Tambaksari No. 137 Kec Tambaksari Tlp. 082115282221
e-mail : tambaksarinyari@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46388

Tambaksari, tanggal
Nomor : 442/ /PKM/V/2023
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kebutuhan Obat

Yth.
Kepala UPTD Farmasi
di
Ciamis

Dipermaklumkan dengan hormat sehubungan dengan ketersediaan obat yang

kami butuhkan tidak tersedia atau mengalami kekosongan di gudang farmasi
Puskesmas Tambaksari, Kami bermaksud untuk mengajukan permintaan obat
sebagai berikut :

Sisa Pemakaian Permintaa

No. Nama Obat Satuan Keterangan
stok rata-rata n
1

Demikian surat permintaan obat ini dibuat, atas kerjasama Bapak/Ibu Kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS TAMBAKSARI

H. ASEP WAHYUDIN HIDAYAT,S.Kep,Ners.M,Kep

Pembina – IV/a
NIP. 19770605 199803 1 005