KLINIK MITRA SEHAT

Jalan A.Yani Km 121 RT 12 Desa Simpang 4,Asam-Asam Sungai Baru Kecamatan Jorong
Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70881 - Telp 0512-2421-416 Email : klinikmitrasehat88@gmail.com

SURAT RUJUKAN

Yth.
Di
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita:
Nama/umur/Jenis kelamin :
No. telepon :
Alamat :
Menurut hasil pemeriksaan kami terhadap pasien tersebut sebagai berikut:
Anamnesa :

Pemeriksaan :

Diagnosa :
Terapi / obat yang telah diberikan :

Demikian surat rujukan ini kami kirim, atas bantuan dan kerjasamanya Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Asam-Asam, 2023

( )