PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIRU
Alamat : Jln Trans Papua ,Jayapura-Wamena,Kampung Hulu Atas , Distrik Airu

SURAT RUJUKAN
NO: / PKM-AIRU/2023

Kepada Yth TS Dr. POLIKLONIK RAWAT JALAN LANJUTAN RSU ……………………………..

BAGIAN PENYAKIT DALAM/ ANAK / BEDA / MATA / REHAP MEDIK /
JANTUNG / PARUH / JIWA / UROLOGI / SARAF / UNKOLOGI / ORTOPEDI
KEBIDANAN & KANDUNGAN/ THT / KULIT KELAMIN
Mohon pemeriksaan / pengobatan lanjut terhadap penderita :
Nama :

Umur / Jk

NO. Kartu ASKES :

Alamat :

Dengan ini pemeriksaan sementara sebagai berikut :

1. Keluhan :

2. TTV
a. TD : c. Suhu :
b. Nadi : d. RR :

3. Diagnosa:

4. Obat / tindakan yang telah diberikan :

5. Keterangan lain :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut di RS ini, dan kami harapkan jawaban atas rujukan
Ini.atas Perhatian dan Kerjasamanya diucapkan Terimakasih.

Airu ,……………………......

Yang merujuk