KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

KLINIK PRATAMA MAKODAM

RAHASIA KEDOKTERAN

SURAT PENGANTAR ORANG SAKIT

Nomor: /SPOS/IX/2014

Kepada : Karumkit Tk ll Putri Hijau

Bagian :
Tempat :
1. Mohon bantuanya
a. Memeriksa dan memberi nasehat tentang pengobatan
b. Merawat didalam TPS / KSA / RUMKIT
c. Melanjutkan Pengobatan
d. Mengobati
e. …………………………….
Nama :
Umur :
Pangkat/Golongan/Nrp/Nip :
Jabatan :
Satuan :
Alamat :
2. Diagnose pasti/sementara :

3. Ringkayan riwayat penyakit serta perawatan pengobatan telah

dilakukan
adalah sebagai berikut / dilampirkan :

4. Permohonan ini diajukan untuk: Penatalaksanaan selanjutnya.

5. Mohon kabar secepat mungkin, jika orang sakit itu tersangka / terbukti
menderita penyakit menular, maka keterangan tentang terdapatnya penyakit
menular tersebut agar dilampirkan.

Medan,

Nama :
Pangkat/Gol :
NRP/NIP :
Jabatan : dr. Klinik Pratama Makodam
Kesatuan : Kesdam I/BB
KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KLINIK PRATAMA MAKODAM

RAHASIA KEDOKTERAN

SURAT PENGANTAR ORANG SAKIT

Nomor: /SPOS/VIII/2014

Kepada : Karumkit Tk ll Putri Hijau

Bagian :
Tempat :
1. Mohon bantuanya
a. Memeriksa dan memberi nasehat tentang pengobatan
b. Merawat didalam TPS / KSA / RUMKIT
c. Melanjutkan Pengobatan
d. Mengobati
e. …………………………….
Nama :
Umur :
Pangkat/Golongan/Nrp/Nip :
Jabatan :
Satuan :
Alamat :
2. Diagnose pasti/sementara :

3. Ringkayan riwayat penyakit serta perawatan pengobatan telah

dilakukan
adalah sebagai berikut / dilampirkan :

4. Permohonan ini diajukan untuk: Penatalaksanaan selanjutnya-

5. Mohon kabar secepat mungkin, jika orang sakit itu tersangka / terbukti
menderita penyakit menular, maka keterangan tentang terdapatnya penyakit
menular tersebut agar dilampirkan.

Medan,

Nama : drg.Kusmala Dewi

Pangkat/Gol : PNS III/c
NRP/NIP : 197401232007122001
Jabatan : drg. Klinik Pratama Makodam
Kesatuan : Kesdam I/BB
KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KLINIK PRATAMA MAKODAM

RAHASIA KEDOKTERAN

SURAT PENGANTAR ORANG SAKIT

Nomor: /SPOS/V/2014

Kepada : Karumkit Tk ll Putri Hijau

Bagian :
Tempat :
1. Mohon bantuanya
a. Memeriksa dan memberi nasehat tentang pengobatan
b. Merawat didalam TPS / KSA / RUMKIT
c. Melanjutkan Pengobatan
d. Mengobati
e. …………………………….
Nama :
Umur :
Pangkat/Golongan/Nrp/Nip :
Jabatan :
Satuan :
Alamat :
2. Diagnose pasti/sementara :

3. Ringkayan riwayat penyakit serta perawatan pengobatan telah

dilakukan
adalah sebagai berikut / dilampirkan :

4. Permohonan ini diajukan untuk: Penatalaksanaan selanjutnya.

5. Mohon kabar secepat mungkin, jika orang sakit itu tersangka / terbukti
menderita penyakit menular, maka keterangan tentang terdapatnya penyakit
menular tersebut agar dilampirkan.

Medan,

Nama : dr. Lista Murtiningsih

Pangkat/Gol : PNS III/c
NRP/NIP : 197704232006042002
Jabatan : dr. Klinik Pratama Makodam
Kesatuan : Kesdam I/BB
KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KLINIK PRATAMA MAKODAM

RAHASIA KEDOKTERAN

SURAT PENGANTAR ORANG SAKIT

Nomor: /SPOS/V/2014

Kepada : Karumkit Tk ll Putri Hijau

Bagian :
Tempat :
1. Mohon bantuanya
a. Memeriksa dan memberi nasehat tentang pengobatan
b. Merawat didalam TPS / KSA / RUMKIT
c. Melanjutkan Pengobatan
d. Mengobati
e. …………………………….
Nama :
Umur :
Pangkat/Golongan/Nrp/Nip :
Jabatan :
Satuan :
Alamat :
2. Diagnose pasti/sementara :

3. Ringkayan riwayat penyakit serta perawatan pengobatan telah

dilakukan
adalah sebagai berikut / dilampirkan :

4. Permohonan ini diajukan untuk: Penatalaksanaan selanjutnya.

5. Mohon kabar secepat mungkin, jika orang sakit itu tersangka / terbukti
menderita penyakit menular, maka keterangan tentang terdapatnya penyakit
menular tersebut agar dilampirkan.

Medan,

Nama : dr. Handoko Pamoko

Jabatan : dr. Klinik Pratama Makodam
KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KLINIK PRATAMA MAKODAM

RAHASIA KEDOKTERAN

SURAT PENGANTAR ORANG SAKIT

Nomor: /SPOS/V/2014

Kepada : Karumkit Tk ll Putri Hijau

Bagian :
Tempat :
1. Mohon bantuanya
a. Memeriksa dan memberi nasehat tentang pengobatan
b. Merawat didalam TPS / KSA / RUMKIT
c. Melanjutkan Pengobatan
d. Mengobati
e. …………………………….
Nama :
Umur :
Pangkat/Golongan/Nrp/Nip :
Jabatan :
Satuan :
Alamat :
2. Diagnose pasti/sementara :

3. Ringkayan riwayat penyakit serta perawatan pengobatan telah

dilakukan
adalah sebagai berikut / dilampirkan :

4. Permohonan ini diajukan untuk: Penatalaksanaan selanjutnya.

5. Mohon kabar secepat mungkin, jika orang sakit itu tersangka / terbukti
menderita penyakit menular, maka keterangan tentang terdapatnya penyakit
menular tersebut agar dilampirkan.

Medan,

Nama : dr. Rudi Sambas

Jabatan : dr. Klinik Pratama Makodam
KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KLINIK PRATAMA MAKODAM

RAHASIA KEDOKTERAN

SURAT PENGANTAR ORANG SAKIT

Nomor: /SPOS/V/2014

Kepada : Karumkit Tk ll Putri Hijau

Bagian :
Tempat :
1. Mohon bantuanya
a. Memeriksa dan memberi nasehat tentang pengobatan
b. Merawat didalam TPS / KSA / RUMKIT
c. Melanjutkan Pengobatan
d. Mengobati
e. …………………………….
Nama :
Umur :
Pangkat/Golongan/Nrp/Nip :
Jabatan :
Satuan :
Alamat :
2. Diagnose pasti/sementara :

3. Ringkayan riwayat penyakit serta perawatan pengobatan telah

dilakukan
adalah sebagai berikut / dilampirkan :

4. Permohonan ini diajukan untuk: Penatalaksanaan selanjutnya.

5. Mohon kabar secepat mungkin, jika orang sakit itu tersangka / terbukti
menderita penyakit menular, maka keterangan tentang terdapatnya penyakit
menular tersebut agar dilampirkan.

Medan,

Nama : drg. Suzanna

Jabatan : dr. Klinik Pratama Makodam