FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

Puskesmas : DEMPET
Kabupaten : DEMAK
Tanggal Penyelidikan : 13 JUNI 2018
Nama Petugas : SUDARSONO
No Telp Petugas : 08122528990

A. PENYELIDIKAN KASUS

A.1 IDENTITAS
1. Nama : MOH HARMINTO
2. NIK :-
3. Umur : 29 TH 7 Bln
4. Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
5. Status Kehamilan :
6. Pekerjaan : TNI
7. Alamat :.

Alamat saat ini Alamat Tetap

A.2 RT/RW/Dusun 03/04 ASRAMA TNI PATI
Kelurahan/Desa KEDUNGORI
Kecamatan DEMPET
Kab/Kota DEMAK
Provinsi JATENG
Koordinat : -6.966168,110.707372
- Lintang
- Bujur
RIWAYAT KASUS
1. Tanggal Terdiagnosis :
2. Diagnosis : Malaria Berat/Tanpa Komplikasi
3. Fasyankes Tempat Diagdosis: RSU SUNAN KALIJAGA
4. Perawatan : Rawat Inap/Rawat Jalan
5. No Rekam Medis : KLJG01200-18-86-53
6. Metode Diagnosis :Mikroskop/RDT/PCR
7. Jenis Parasit :Pf/Pv/Pm/Po/Mix…………..(Harap diisi)
8. Gejala : Panas menggigil
9. Tanggal Muncul Gejala : Waktu tugas di Papua
10. Riwayat Pernah Menderita malaria sebelumnya
a. Waktu….(TGL/Bulan/Tahun)
b. Jenis Parasit ….(Pf/Pv/Po/Pm/Pmix/Lainnya ……….)
c. Jenis Obat yang didapatkan Kloroquin

A.3 PENGOBATAN MALARIA

1. Tanggal Pengobatan? Tgl/Bln/Tahun
2. Jenis Obat yang diberikan

Jenis Obat Jumlah

 DHP
Primaquin
Artesunat
Artemeter
Kina
Klindamisin
Tertrasiklin
Doxcicyclin
Lainnya (Sebutkan) ………………………..
Lainnya (Sebutkan) ………………………..

3. Jadwal minum obat pasien

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..(kategorikan benar/salah)
4. Apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosis? Ya/Tidak

A.4 Asal Penularan

1. Riwayat Bepergian 2-4 minggu terakhir :

Tgl ….-Tgl… Tgl ….-Tgl… Tgl ….-Tgl…

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Negara
Jenis Wilayah
(Hutan/Tambang/Kebun)
Kepentingan

2. Apakah bepergian dalam kelompok (2 orang atau lebih)?sebutkan?

No Nama Alamat

3. Apakah pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria?

4. Apakah pernah menerima transfusi darah? Ya/Tidak

5. Apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya?Ya/Tidak

Klasifikasi Kasus
1. Indigenous
Titik koordinat tempat penularan:…………………………………………………….
2. Import
-Desa :……………………………………….
-Kab/Kota :……………………………………….
-Provinsi :……………………………………….
-Negara :……………………………………….

Keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asal penularannya apakah impor atau
indigenous

Yang melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi Malaria

Nama :……………………………………………………..
Jabatan :…………………………………………………….
Tanda Tangan :

……………………………………………………..