Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

Puskesmas : Rawat Inap Kemiling


Kabupaten/Kota : Bandar Lampung
Tanggal Penyelidikan : 26 januari 2023
Nama Petugas : Ns. Sri Andini Widya Ningrum, S.Kep
No. Telp Petugas : 0895-3597-97088

A. PENYELIDIKAN KASUS
A.1. IDENTITAS

1 Nama : CALVIN AKBAR RYANTAMA

2 NIK : 1674060105010002

3 Umur : 21 Th (01-05-2001)

4 Jenis Kelamin : Laki-Laki

5 Status Kehamilan : Tidak Hamil

6 Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)

7 Alamat : Jl Baru 1 Gg.Larenzi No.1 Belakang Blok X Bukit Kemiling Permai RT 03 LK II


Kemiling Permai, Kemiling, Bandar Lampung.

A.2. RIWAYAT KASUS

Alamat saat ini Alamat tetap


RT/RW/Dusun -/- 003/II
Perum Ragom Gawi 1 Blok B2 Jl Baru 1 Gg.Larenzi No.1 Belakang Blok
No.3 X Bukit Kemiling Permai
Kelurahan/Desa Kemiling Permai Kemiling Permai
Kecamatan Kemiling Kemiling
Kab/Kota Kota Bandar Lampung Kota Bandar Lampung
Provinsi Lampung Lampung
Koordinat :
- Lintang -5.369804, -5.37009462320969,
- Bujur 105.215583 105.21092238227028

Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 1


1 Tanggal terdiagnosis : 13-01-2023
2 Diagnosis : B51.9 Plasmodium vivax malaria without complication
3 Fasyankes Tempat Diagnosis : Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung
4 Perawatan : Rawat Inap
5 No Rekam Medik :-
6 Metode Diagnosis : Mikroskopis
7 Jenis Parasit : Plasmodium Vivax
8 Gejala : Demam naik turun dan menggigil
9 Tanggal Muncul Gejala : 12-01-2023
10 Riwayat Pernah Menderita Malaria
sebelumnya:
a. Waktu (TGL/Bln/Thn) :-
b. Jenis Parasit :-
c. Jenis Obat yang :-
didapatkan
A.3. PENGOBATAN MALARIA

1 Tanggal Pengobatan : 13-01-2023


(tgl/bln/thn)
2 Jenis Obat yang diberikan :

Jenis Obat Jumlah


DHP 9
Primaquin 14
Artesunat
Kina
Klindamisin
Tetrasiklin
Doxicyclin
Lainnya
3. Jadwal minum obat pasien(kategorikan benar/salah):

Benar

4. Apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosis? YA/Tidak

Ya

Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 2


A.4. ASAL PENULARAN

1. Riwayat Bepergian 2 – 4 minggu terakhir :

Tgl 5 – 11 Jan Tgl 29 Des – 4 Jan Tgl 22-28 Des 2022


2023 2023
Desa Wiyono
Kecamatan Gedong Tataan Ketapang Ketapang
Kabupaten/Kota Pesawaran Pesawaran Pesawaran
Provinsi Lampung Lampung Lampung
Negara Indonesia Indonesia Indonesia
Jenis Pantai Pantai
Wilayah(Hutan/Tambang/Kebun)
Kepentingan Bekerja di Polres Tugas DL (Pospam) Tugas DL (Pospam)

2. Apakah bepergian dalam kelompok (2 orang atau lebih)? Sebutkan

No Nama Alamat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Apakah pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria? Tidak

4. Apakah pernah menerima transfusi darah ? Tidak

5. Apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya? Tidak

Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 3


Klasifikasi Kasus

1. Indigeneous
Titik koordinat tempat penularan:
2. Import

- Desa
- Kab/Kota
- Provinsi
- Negara

Keterangan: Untuk kasus relaps

Yang melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi Malaria


Nama : Ns. Sri Andini Widya Ningrum, S.Kep
Jabatan : Perawat
Tanda Tangan :

Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 4


Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 5
Form Penyelidikan Epidemiologi ( Strategy (1-2-5 ) Page 6

Anda mungkin juga menyukai