Puskesmas : DEMPET
Kabupaten : DEMAK
Tanggal Penyelidikan : 13 JUNI 2018
Nama Petugas : SUDARSONO
No Telp Petugas : 08122528990
A. PENYELIDIKAN KASUS
A.1 IDENTITAS
1. Nama : Tn. Kumaidi
2. NIK :-
3. Umur : 42 Th
4. Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
5. Status Kehamilan :
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat :.
No Nama Alamat
1
Klasifikasi Kasus
1. Indigenous
Titik koordinat tempat penularan:…………………………………………………….
2. Import
-Desa :……………………………………….
-Kab/Kota :……………………………………….
-Provinsi :……………………………………….
-Negara :……………………………………….
Keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asal penularannya apakah impor atau
indigenous
……………………………………………………..