BAHARI MEDIKA

Jl. Moh. Kahfi II No. 3, Srengseng Sawah, Jagakarsa

Email : baharimedikaindonesia@gmail.com
Tlp : +62 859-4553-4151

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

No.Reg :
Nama orang tua :
Alamat :
Pekerjaan :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Usia :
BB :

RIWAYAT MEDIS

Riwayat Alergi Obat/Makanan : Gatal dan kemerahan pada kulit setelah makan atau minum obat tertentu.
YA/TIDAK

Kelainan Pembekuan Darah : Riyawat Pendarahan sangat lama setelah luka dan kulit sering membiru
bila terkena benturan ringan.
YA/TIDAK

Riwayat Imunisasi : Sudah melakukan imunisasi lengkap.

Lengkap/Tidak Lengkap/Tidak Tahu

Penyakit Menular : Riwayat Penyakit Kelamin, TBC, Hepatitis dll.

YA/TIDAK

Riwayat Penyakit Lain : Riwayat Penyakit Asma, Autisme, Kelainan bawaan lahir.
YA/TIDAK

Kelainan pada Organ Vital : Fimosis, Hipospadia, Webbed, Micropenis, Tidak ada.
(di cek oleh Petugas/Operator)
Penjelasan tentang prosedur tindakan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur oleh Operator Tindakan:
SUDAH/BELUM

Dengan ini menyatakan memberikan Persetujuan tindakan medis berupa Khitanan/Sunat dengan Metode
Konvensional/Cauter/Klamp/Ring/Stapler/Lem kepada pasien yang tertera diatas. Saya memahami perlunya dan
manfaat dari tindakan sunat termasuk resiko dan komplikasi dari tindakan sesuai dengan yang dijelaskan kepada
saya, dan bersedia tidak menuntut/menggugat operator tindakan akibat resiko yang mungkin ditimbulkan. Demikian
surat ini saya/kami tandatangani dan memberikan persetujuan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Lokasi, Tanggal
……………………………
Yang membuat, Saksi / As. Ops Operator

…………………………… …………………………… dr. Eko Satrio Bahari, CSCM, C.Sk

SIP. 380/4494/56/SIPDI/DPMPTSP/III/2023
 BAHARI MEDIKA
Jl. Moh. Kahfi II No. 3, Srengseng Sawah, Jagakarsa
Email : baharimedikaindonesia@gmail.com
Tlp : +62 859-4553-4151

FORM POST TINDAKAN KHITAN

Nama Pasien : …………………………………… Usia : …………………… Th. BB :……… Kg. TB : ……… cm.

● Anamnesis
1. Phimosis YA / TIDAK Catatan : ……………………………………
2. Paraphimosis YA / TIDAK
3. Balanitis Rekuren YA / TIDAK
4. Kondiloma akuminata YA / TIDAK
5. Karsinoma YA / TIDAK
6. Balatis Akut YA / TIDAK
7. Diabetes Militus YA / TIDAK
8. Hipospadia YA / TIDAK
9. Epispadia YA / TIDAK
10. Megalouretra YA / TIDAK
11. Webbed Penis YA / TIDAK
12. Burried Penis YA / TIDAK
13. Diskrasia Darah YA / TIDAK
14. Tight Frenumum YA / TIDAK
15. Torsio Penis YA / TIDAK
● Alergi Obat ADA / TIDAK
● Bakat Keloid ADA / TIDAK
● Kondisi Fisik Kurus / Sedang / Gemuk
● Durante Operation
1. Aseptik/ Antiseptik : Octadine / Povidone / Alcohol
2. Anastesi : Ring Blok / Infiltrasi / Kombinasi / FNI 4 arah / FNI 6 arah
3. Metode : Cauter / Konven / Klamp / Lain lain : ……………………
4. Teknik : Jahit Continue Interupted / Jahit Continue Locking / Parsial Sealer / Full Sealer
5. Ligasi Perdarahan : Jam : …………………………………………………………...
6. Aproksimasi : 1 / 2 / 3 / 4 / 8 / 12 / 24
7. Koreksi Tindakan : ……………………………………………………………………
● Post Operasi
1. Luka Tidak Ada / Ada ……………………………………………….
2. Tanda Peradangan Tidak Ada / Ada ……………………………………………….
3. Tanda Infeksi Tidak Ada / Ada ……………………………………………….
● Resep Obat
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. …………………………………………… Lokasi, Tanggal
4. …………………………………………… ……………………………………………………

dr. Eko Satrio Bahari, CSCM, C.Sk

SIP. 380/4494/56/SIPDI/DPMPTSP/III/2023