Form RM UGD

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATIANROWO
Jln. Raya Ngepung No. 1 Telp. (0358) 555169 Fax (0358) 555169
Kode Pos: 64391 - Email: puskpatianrowo@gmail.com

FORMULIR REKAM MEDIK UNIT GAWAT DARURAT

NO. REKAM MEDIK

1. KTP 2. SIM 3. PASSPORT

NO. IDENTITAS YANG
DIPAKAI

NAMA LENGKAP PASIEN

TEMPAT/ TGL. LAHIR

UMUR : TAHUN / BULAN / HARI

JENIS KELAMIN 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

STATUS PERNIKAHAN 1. NIKAH 2. BELUM MENIKAH 3. CERAI 4. DUDA/ JANDA

PENDIDIKAN 1. SD/ MI 2. SMP/MTs 3. SMA/ MA 4. D1/D2/D3/D4/PT 5. TIDAK SEKOLAH

PEKERJAAN

AGAMA 1. ISLAM 2. KRISTEN 3. KATOLIK 4. HINDU 5. BUDHA 6. LAINNYA

Jl. RT : RW :

DESA/ KELURAHAN :
ALAMAT LENGKAP
KECAMATAN :

KABUPATEN : PROPINSI :

NO. TELP / HP

APABILA DALAM KEADAAN DARURAT YANG DAPAT DIHUBUNGI

NAMA

HUBUNGAN KELUARGA 1. AYAH 2. IBU 3. SUAMI 4. ISTRI 5. ANAK 6. CUCU 7. KAKEK 8. NENEK 9. SAUDARA

Jl. RT : RW :

DESA/ KELURAHAN :
ALAMAT LENGKAP
KECAMATAN :

KABUPATEN : PROPINSI :

1. UMUM 2. BAYAR 3. JAMKESDA 4. BPJS 5. LAINNYA

STATUS PEMBIAYAAN
NO. BPJS

TINGKAT KEGAWATAN 1. MERAH 2. KUNING 3. HIJAU 4. HITAM

 TANGGAL PUKUL

STATUS PASIEN

I. ANAMNESE ( AUTO / HETERO …………………………………………..………….. )

1. Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………..…………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
4. Pernah dirawat ( ) Kapan : ………/………./………………….

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. BB : ……….Kg TB : ………. Cm
2. TTV : Tensi : ………..mmHg Nadi : ………..x/mnt Suhu : ………°C RR : ………x/ mnt
3. Kesadaran : Compos mentis / Somnolen / Stupor / Coma GCS : …………………..
4. Keadaan Umum :…………………………………………
5. Kepala/ leher
 Kulit :
 Rambut :
 Lain-lain :
6. Mata
 Sklera : Ikterus ( )
 Conjunctiva : Anemis ( ) Hiperemis ( )
 Lain-lain :
7. Pendengaran
 Dapat mendengar : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain-lain :
8. Penciuman
 Inngus ( ) Nyeri ( ) Polip ( ) Epitaksis ( )
 Lain-lain :
9. Mulut / tenggorokan
 Stomatitis ( ) Hematom ( ) Nyeri Telan ( )
 Pembesaran Tonsil ( ) Pharing Hiperemis ( )
10. Leher
 Pembesaran Kelenjar Getah Bening ( ) Tumor ( )
 Pembendungan Vena Jugularis ( )
11. Thorax
 Retraksi Otot ( )
 Suara Napas : Vesikuler ( ) Whezing ( ) Rhonchi ( )
12. Jantung
 Tachicardia ( ) Bradicardia ( ) Aritmia ( )
 Suara Jantung :
13. Abdomen
 Meteorismus ( ) Defans Muskular ( ) Tumor ( )
 Bising Usus : ( ) Meningkat ( ) Menurun
 Flatus ( )
 Nyeri Tekan ( ) regio ………………………………………..
  Hepar : tak teraba / normal / membesar ………………………………..
 Lien : tak teraba/ normal/ membesar …………………………………….
 Lain-lain :
14. Perkemihan
 Warna Urine : ( ) Jernih ( ) Kuning ( ) Merah ( ) Keruh
 ( ) Disuria ( ) Anuria ( ) Oligouria ( ) Poliuria
15. Muskuloskeletal
 Nyeri pada ………………………………………
 Patah tulang pada …………………………………
 Akral : hangat / dingin
 Odema : Kaki : kanan - kiri Tangan : kanan - kiri
 Kekuatan Motorik : Kaki : ………./………… Tangan : ………/.………..
 Lain-lain
16. Sistem Reproduksi
 Haid pertama kali umur ……………. Tahun
 Siklus ………… hari ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Dismenorhea ( ) Lama………………hari
 Haid terakhir tanggal …………./…………./………………..
 Vulva : Varises ( ) Odema ( ) Prolapsus ( )
 Payudara : ( ) Simetris ( ) Asimetris ( ) Benjolan
 Putting susu : ( ) menonjol ( ) Datar ( ) Masuk
 Aerola : ( ) Hitam ( ) Coklat
 Palpasi tinggi fundus uteri ………….... cm
 Balotement : + / -
 Letak : Kepala/ Lintang / Bokong Puka/ Puki/ Superior/ Inferior
 Auskultasi : Cortenen + / - Frekuensi : …………..x/ mnt
 His : + / - Lama : ………….detik Jarak : ………….menit
 Sering / Jarang Kuat / Agak Kuat / Lemah
 Pemeriksaan kehamilan ………………… kali, di ………………………………………………
 Pemakaian obat…………………………………………………………………
 Alat Kontrasepsi/ Metode KB yang digunakan ………………………………………….
17. Riwayat Tumbuh Kembang
 ASI sampai umur ……………….bulan / tahun
 Susu tambahan : Umur ……………bulan/ tahun, sebanyak ………….. cc/ 24 jam
 Imunisasi : Lengkap / tidak lengka
18. Status Lokalis Lainnya

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 1. Laboratorium
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Rongrent
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. EKG
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. DIAGNOSIS
1. ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V. PENATALAKSANAAN
1. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
6. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nganjuk, ………………………………20……….
Dokter/ Perawat/ Bidan

………………………………………………………….
Tanda tangan & nama terang