THERAPEUTIC FEEDING CENTER (TFC)

PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

INFORMED CONCENT PESERTA TFC

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Sebagai ibu/ayah/wali dari :

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa dampak gizi buruk sangat besar pada pertumbuhan dan
kesehatan anak saya sehingga saya bersedia anak saya dirawat di TFC. Selama
dirawat di TFC saya akan mengikuti segala peraturan yang berlaku sebagaimana
terlampir, demi kepentingan kesehatan anak saya.

Demikian pernyataan ini saya buat daslam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan atau
paksaan dari pihak lain.

Jakarta, …………………….....
Mengetahui
Koordinator TFC Saya yang menyatakan
Puskesmas Kecamatan Cipayung Ayah/Ibu/Wali

…………………………………… ……………………………………

Saksi;

1. ………………………………… 2. ………………………………
 CATATAN MEDIK ANAK GIZI BURUK
DI POS PEMULIHAN GIZI (PPG)
THERAPEUTIC FEEDING CENTER (TFC)

PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG JAKARTA TIMUR

PUSKESMAS /PPG/TFC : ………………………………………………………………...

TANGGAL : ………………………………………………………………...
SUPERVISOR : ………………………………………………………………...
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : ……………………………………………………….
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………….
UMUR : ……………………………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………….
NAMA AYAH / IBU : ……………………………………………………….
PEKERJAAN AYAH / IBU : ……………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. ANAMNESA AWAL

1. KEADAAN UMUM DAN TANDA BAHAYA

RENJATAN / SYOK ADA TIDAK
LETARGIS ADA TIDAK
MUNTAH ………..... X / hari
DIARE ………..... X / hari
DEHIDRASI ADA TIDAK
SUHU ………..... C
0

DENYUT NADI ………..... X / menit

PERNAFASAN ………..... X / menit
KEKERUHAN PADA KORNEA ADA TIDAK
ULKUS PADA KORNEA ADA TIDAK

2. KULIT
HIPOPIGMENTASI / HIPERPIGMENTASI ADA TIDAK
DESKUAMASI [KULIT MENGELUPAS] ADA TIDAK
LESIULSERASI EKSUDATIFINFEKSI SEKUNDER ADA TIDAK

3. DIARE PERSISTEN ADA TIDAK

4. ANEMIA BERAT ADA TIDAK
5. KECACINGAN ADA TIDAK
6. TUBERKULOSA PARU ADA TIDAK
7. MALARIA ADA TIDAK
8. HIV / AIDS ADA TIDAK
9. CACAT BAWAAN ADA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG
Jl. Bambu Hitam No. 104 TELP : 84594937 FAX : 84594937
JAKARTA TIMUR

F-PKC-CPY-RI-17

NO. RM :
HASIL PEMERIKSAAN
NAMA : ....................................................
LAORATORIUM JENIS KELAMIN : L/P
UMUR : ................ TH .................... BLN
RUANG PERAWATAN : .........................

Lembar pertama rekatkan disini