MP PRONERS-09/F3

MP PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKes MITRA KELUARGA

Lampiran 2

Nama Mahasiswa:……………………….
NIM

ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian / Jam : ……………………………………………………..................
Tanggal Masuk RS : ……………………. ………………………………................
Jam masuk RS : ………………………………………………….....................
Ruangan : ………………………………………………….....................
Nomor Register : ………………………………………………….....................
Diagnosa Medis : ………………………………………………….....................

A. PENGKAJIAN
1. Data demografi
a) Identitas Klien
Nama Klien (inisial) : ………………Jenis Kelamin : ………………

Nama Panggil : ………………Agama : ………………

Tempat tgl lahir (umur) : ………………Suku Bangsa : ………………

Bahasa yang digunakan : ………………Pendidikan : ………………

b) Identitas penanggung jawab: (inisial)

Nama : ……………….. ………………… …………………..

Usia : ……………….. ………………… …………………..
Pendidikan : ……………….. ………………… …………………..
Pekerjaan : ……………….. ………………… …………………..
Agama : ……………….. ………………… …………………..
Suku / Bangsa : ……………….. ………………… …………………..
Alamat Rumah : (yang mudah dihubungi):
……………………………………………………………………………..…..……………………...

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

1
 MP PRONERS-09/F3

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit-penyakit yang pernah diderita
……………………..……………………..……………………..………….
…..……………………..……………………..……………………..……...
b. Pernah dirawat di Rumah Sakit
……………..……………………..……………………..…………..……..
.……………………..……………………..……………………..…………
c. Obat-obat
……………………..……………………..……………………..…………..
…..……………………..……………………..……………………..………
d. Tindakan (misalnya : operasi)
……………………..……………………..……………………..…………..
e. Alergi
……………………..……………………..……………………..…………..
…..……………………..……………………..……………………..………
f. Kecelakaan
……………………..……………………..……………………..…………..
…..……………………..……………………..……………………..………
g. Immunisasi
……………………..……………………..……………………..…………..
…..……………………..……………………..……………………..………
4. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Makan dan Minum

Makan
Jenis makanan
Frekuensi
Jumlah Makanan
Bentuk
Makanan
Makanan Pantangan
29
 MP PRONERS-09/F3

Gangguan/Keluhan
Minum
Jenis minuman
Frekuensi
Jumlah Minuman
Gangguan/keluhan

2. Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan Warna
Bau
Gangguan/Keluhan
BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Gangguan/Keluhan
3. Pola istirahat/tidur
Siang : (waktu, lama, kualitas/gangguan
istirahat & tidur)
Malam : (waktu, lama, kualitas/gangguan
istirahat & tidur)
4. Personal Hygiene
Mandi
Cuci rambut
Gosok gigi
Ganti Pakaian
Gunting Kuku
Gangguan / Masalah
5. Pola Aktifitas/latihan fisik
Mobilisasi /Jenis aktifitas
Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/masalah

30
 MP PRONERS-09/F3

6 Kebiasaan Lain
Merokok
Alkohol

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

a) Susunan Keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus – kasus tertentu)

b) Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit Saudara Anggota keluarga
Ayah/ibu
kandung lain
1. Penyakit yang pernah diderita
2. Penyakit yang sedang diderita
3. Analisa factor peny. (ginjal,
jantung, DM, hipertensi, kanker,
ggn mental, alergi dll)
c) Coping keluarga : ………………..……………………..……
d) Sistem Nilai : ………………..……………………..……
e) Spiritual : ……..………………..…………………..
6. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tgl. mulai sakit : ………………………………. Pukul : …………………
Keluhan utama : ……………………………………………….…………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
1) Terjadinya : …………………………………………………………..
2) Lamanya : ……………………………………………………………
1) Faktor pencetus timbulnya penyakit : ..………………………………
2) Upaya untuk mengurangi : ..…………………………………………
5) Cara waktu masuk : ..…………………………………………

31
 MP PRONERS-09/F3

Dikirim oleh : Dokter □

Puskesmas □
RS □
Lain-lain □

7. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis, apatis, Somnolent, Sopor, Soporocomatus. Coma
- Kuantitatif : GCS

2) Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu

b. Pemeriksaan Fisik Head To Toe (tetapi dalam dokumentasi persistem)

1) Kepala dan Rambut
Bentuk kepala, warna rambut, texture, distribusi rambut, hygiene, lesi, massa.
2) Mata
Pupil, sclera, kongjungtiva, bentuk, secret, fungsi penglihatan, pergerakkan bola mata
3) Hidung
Bentuk, secret, massa abnormal, fungsi penciuman, pernafasan, cuping hidung.
4) Telinga
Bentuk, ukuran warna, lesi, curemen, fungsi pendengaran.
5) Mulut
Bentuk, mukosa oral, gigi, lidah, pharyng, uvula tonsil, refleks, hygiene.
6) Leher
Peningkatan JVP, KGB, Tyroid, ROM
7) Dada dan punggung
Bentuk simetris atau tidak, pergerakkan rongga dada
8) Paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk, Pergerakkan, lesi
b) Palpasi : Taktil Premitus
c) Perkusi : Batas – Batas paru, Resonan/hiperesonan
d) Auskultasi : Suara Paru (vesikuler, bronkhial, bronkhovesikuler) dan
suara paru tambahan
9) Jantung
Bunyi, Iktus kordis, batas-batas jantung/pembesaran jantung
10) Abdomen
Bentuk, turgor, distensi, peristaltic, ascites, kelainan organ dalam abdomen
11) Genitalia
Bentuk, secret, hygiene
12) Anus
Lesi, haemoroid, hygiene
13) Kulit
Turgor, suhu, warna, teksture, lesi, hygiene

32
 MP PRONERS-09/F3

8. Data Psiko- Sosial – Spiritual

a. Data Psikologis
1) Pengaruh penyakit terhadap psikologis
2) Persepsi klien terhadap penyakit
3) Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan
b. Data Social
1) Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain, klien lain,
keluarga, masyarakat)
2) Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat
c. Data Spiritual
Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap agama serta hubungannya dengan
kesehatan/keyakinan akan kesembuhan
8. Pemeriksaan Penunjang

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
........................................................................................

9. Terapi

33
 MP PRONERS-09/F3

DATA FOKUS
Nama Klien / Umur : …………………………………………
No. Kamar / Ruang : …………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………
Cp.1.A
Data Subyektif Data Obyektif

34
 MP PRONERS-09/F3

ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………
Cp.1-B
No. Data Masalah Etiologi
DS :
DO :

35
 MP PRONERS-09/F3

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………

Tanggal Tanggal Paraf dan

No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi Nama jelas
(diisi berdasarkan prioritas masalah)

36
 MP PRONERS-09/F3

RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….

Diagnosa Paraf dan

Tujuan dan
Tanggal No. Keperawatan Rencana Tindakan nama jelas
Kriteria Hasil
(PES)
(Diisi
berdasarkan
prioritas)

37
 MP PRONERS-09/F3

PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………
Hari,
No. Paraf dan
Tanggal Tindakan Keperawatan dan Hasil
DX. Nama jelas
Waktu

38
 MP PRONERS-09/F3

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama jelas

39
 MP PRONERS-09/F3

Lampiran 5
PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKes MITRA MP-PRONERS-09/F4
KELUARGA

DAFTAR HADIR PRAKTEK MAHASISWA

M.K KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PRODI PROFESI NERS STIKes MITRA KELUARGA

Nama Mahasiswa : ………………………………………….

NIM : ………………………………………….
TGL TEMPAT JAM SHIFT TANDA TANGAN KET
PRAKTEK DATANG PULANG MAHASISWA CM

Bekasi , …………………………….
Koordinator Mata Kuliah

(… ................................................... )

40
 MP PRONERS-09/F3

Lampiran 6
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MP-PRONERS-09/F5

STIKes MITRA KELUARGA

FORMAT AKTIVITAS HARIAN MAHASISWA

M.K KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKes MITRA KELUARGA

Nama Mahasiswa : ………………………………………….

NIM : ………………………………………….
Dilaksanakan Ket.
No. Rencana kegiatan Waktu
Ya Tidak

Bekasi, …………………………….
Clinical Mentoring Koordinator Mata Kuliah

(………………….….) (………………………….)

41
 MP PRONERS-09/F3

Lampiran 7
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKes MITRA KELUARGA

SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN DINAS

Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………………..
NIM : ……………………………………………..
Tingkat : ……………………………………………..
Bahwa saya tidak masuk dinas pada:
Hari/ Tanggal : ………………………………………………
Dinas : Pagi/ Sore/ Malam
Ruangan : ……………………………………………….
Alasan : ………………………………………………
Untuk itu saya akan mengganti dinas pada:
Hari/ Tanggal : ………………………………………………
Dinas : Pagi/ Sore/ Malam
Ruangan : ……………………………………………….

Demikian Surat keterangan ini dibuat.

Bekasi, ……………………..
Mengetahui
Clinical Mentor (CM) Koordinator Mata Kuliah

( ) ( )

42
 MP PRONERS-09/F3

Lampiran 8 Format Penilaian Laporan Kasus Kelolaan

Prodi Pendidikan Profesi Ners K

STIKes Mitra Keluarga

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS KELOLAAN

Nama Mahasiswa :
Rumah Sakit/Ruangan : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR TOTAL

1 2 3 4 NILAI
1 PENGKAJIAN
a. Mengumpulkan data subjektif dan objektif
b. Menuliskan jenis data secara lengkap
c. Melengkapi data klien dari status
d. Mengumpulkan penunjang data
e. Data Fokus Relevan
f. Menganalisa data
g. Merumuskan masalah keperawatann dan
kolaborasi
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Rumusan diagnosa benar
b. Diagnosa keperawatan sesuai dengan klien
3 PERENCANAAN
a. Memprioritaskan masalah
b. Menuliskan tujuan dan kriteria hasil yang
bisa diukur
c. Membuat rencana tindakan yang bersifat
operasioanal
d. Menguraikan rasional
4 IMPLEMENTASI
a. Menuliskan waktu implementasi (hari, tgl &
jam)
b. Implementasi sesuai dengan perencanaan
c. Menggunakan kalimat aktif
d. Menuliskan respon hasil
e. Melibatkan klien, keluarga, petugas dalam
melaksanakan tindakan
f. Ketepatan Pendokumentasian tindakan
keperawatan
5 EVALUASI
a. Melakukan evaluasi formatif sesuai
dengandiagnosa keperawatan.

43
 MP PRONERS-09/F3

b. Relevansi KE dengan SOAP

TOTAL SCORE
TOTAL %

Nilai akhir : (Jumlah Score x 100)/80

:

Bekasi, ……
Penilai

TTD

44
 MP PRONERS-09/F3

Lampiran 11 : Form Penilaian Presentasi

No Penampilan Bobot Nilai Masukan
1 Kualitas PPT 10
2 Tujuan presentasi dikemukakan 5
(didefinisikan) dengan jelas
3 Penyaji menerangkan konsep/informasi 15
dengan jelas serta menyimpulkan setiap
informasi sebelum berpindah informasi
Berikutnya
4 Penyaji memotivasi untuk diskusi dengan 10
Baik
5 Pembagian waktu diatur dengan baik 5
6 Memakai media dan metode presentasi 10
digunakan dengan tepat
7 Issu masalah selama presentasi 20
didiskusikan/dianalisa secara tepat
(ketepatan menjawab setiap pertanyaan )
8 Kemampuan Kerjasama Kelompok 15
9 Kelompok mampu menyimpulkan garis 10
besar pokok materi sesuai dengan Tujuan
pembelajaran
Jumlah 100
Nama Anggota Kelompok :
1. ......................................6.................................. Dosen Penilai :........................
2. ......................................7.................................. Tandatangan : ..................
3. ......................................8..................................
4. ......................................9..................................
5........................................ 10..................................

45
 MP PRONERS-09/F3

Lampiran 10 Daftar Kompetensi Keperawatan Dasar Profesi

Prodi Pendidikan Profesi Ners Keperawatan

STIKes Mitra Keluarga

FORMAT KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ………………………………………….

NIM : ………………………………………….
Pelaksanaan Target
Prosedur TANGGAL minimal
Mandiri Dibimbing
latihan

Melakukan 3
pemeriksaan fisik
umum (general
survey)
Melakukan 3
penyadapan EKG 12
lead (sirkulasi)
Melatih nafas dalam 3
dan batuk efektif
(oksigenasi)
Melakukan 3
fisioterapi dada
(oksigenasi)
Memberikan terapi 3
oksigen melalui nasal
kanula dan masker
(oksigenasi)
Melatih rentang 3
pergerakan sendi
(RPS) (mobilisasi)
Mengatur posisi 3
klien di tempat
tidur (mobilisasi)
Memindahkan 3
klien (mobilisasi)
Merawat perineum 3
(integritas kulit)
Memandikan klien 3
di tempat tidur
(integritas kulit)

46
 MP PRONERS-09/F3

11. Merawat mulut 3

klien penurunan
kesadaran
(integritas kulit)
12 Memasang dan 3
melepaskan NGT
(cairan dan nutrisi)
13 Memberikan 3
makan melalui
NGT (cairan dan
Nutrisi
14 Merawat luka 3
sederhana
(integritas kulit)
15 Melakukan 3
kanulasi intra
vena: pasang,
rawat, lepas
(sirkulasi)
16 Memasang kateter 3
urin (eliminasi)
17 Mengambil darah 3
vena (sirkulasi)
18 Memberikan 3
medikasi melalui
intramuskular,
intravena,
subkutan, dan
intrakutan
(keamanan dan
kenyamanan)
19 Melakukan enema 3
(eliminasi)
20 Melakukan 3
penghisapan lendir
(suction)
(oksigenasi)
21 Menghitung 3
kebutuhan kalori
(cairan dan
nutrisi)

47
 MP PRONERS-09/F3

22 Memberikan 3
makan per-oral
(cairan dan
nutrisi)
23 Mengajarkan 3
teknik relaksasi,
distraksi,
hypnoterapi, dan
guided imagery.
(istirahat tidur)
24 Mengajarkan 3
kesehatan
reproduksi
(seksualitas
reproduksi)
25 Melakukan teknik 3
keperawatan untuk
menstabilkan suhu
tubuh pasien
(thermoregulasi)

Mengetahui Bekasi,................................
Pembimbing Mahasiswa

(...........................................) (.........................................)
 MP PRONERS-09/F3

Lampiran 11 : Penilaian Bedside Teaching Keperawatan

PENILAIAN BEDSIDE TEACHING KEPERAWATAN

MATA KULIAH ………………………………………….

Nama Mahasiswa :
Ruangan :
Tanggal :

No Komponen yang dinilai 0 1 2 3 4 Ket.

A. KOMUNIKASI
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
1 Melakukan pendekatan pada pasien
2 Menimbulkan kepercayaan kepada pasien
3 Menimbulkan kepercayaan kepada sesama tim
4 Berespon pada pasien secara verbal dan non verbal
5 Bersikap empati
6 Melaporkan kondisi pasien secara verbal
7 Mendokumentasikan kondisi pasien
B. KETERAMPILAN DASAR
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
8 Memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dan
Keluarga
9 Melakukan tindakan keperawatan sesuai SOP
10 Menggunakan alat secara tepat guna
11 Bereaksi cepat untuk memenuhi kebutuhan pasien
12 Memberikan pendidikan kesehatan
C. PERILAKU PROFESIONAL
13 Menampilkan sikap jujur
14 Menampilkan sikap disiplin
15 Memperlihatkan sikap tanggungjawab
16 Menampilkan sikap baik dan sopan
17 Menghargai hak asasi dan keunikan manusia
18 Dapat berkolaborasi

Nilai = Jumlah nilai = total : 72 x 100 =

Jakarta, .........................
Pembimbing Klinik

.............................
 MP PRONERS-09/F3

Lampiran 12 Penilaian Presentasi Jurnal

FORM PENILAIAN PRESENTASI JURNAL

PRAKTEK PROFESI …………………….
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROEESI NERS

Judul Jurnal :
Nama :
NIM :
Kelompok :
Waktu :

No. Variabel Penilaian Skala

Nilai
1 2 3 4
A. Penyusunan Materi (Slide)
1 Penyajian materi menarik (desain, pilihan huruf,
background slide)
2 Kelengkapaan isi jurnal (sesuai dengan isi jurnal)
3 Sistematika Presentasi (latar belakang, tujuan, material &
metode, hasil , pembahasan, kesimpulan)
4 Critical appraisal (telaah kritis jurnal)
B. Presentasi
5. Penyaji berbicara dengan jelas dan lancar
6. Penampilan penyaji
7. Penggunaan waktu secara efektif dan tepat
8. Penguasaan materi (isi) jurnal
C. Diskusi
9. Kemampuan menjawab pertanyaan
10. Kemampuan berargumentasi (sesuai evidenced based)
D.Konsultasi
11. Konsultasi pembimbing (0= tidak pernah,, 4 = lada proses
konsultasi)
12. Ketepatan dalam pengumpulan makalah (materi
presentasi) (1= saat presentasi, 2= 1 hari sebelum
presentasi, 3= 3 hari sebelum presentasi, 4= lebih dari 3
hari sebelum presentasi)

Nilai akhir = nilai total x 100 =

Penilai,
48
(.....................................................)

Keterangan skala penilaian:

1. Tidak jelas2. Kurang jelas 3. Jelas4. Sangat jelas
 MP-PROKEP-08/F3
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:
MEMANDIKAN PASIEN DITEMPAT TIDUR

Nama Mahasiswa : ………………................. NIM : ………………….

Rumah Sakit/ Ruangan :......................................... Hari/Tgl : ..............................
No Aspek yang dinilai Nilai
0 1
A TAHAP PREINTERAKSI
1 Mengecek program medis
2 Persiapan alat
a. Dua waskom mandi yang berisi air hangat/ dingin (untuk mandi
lengkap atau sebagian ditempat tidur).
b. Dua washlap badan
c. Dua handuk mandi
d. Pakaian ganti/ piyama bersih
e. Kain penutup/ sampiran
f. Tempat untuk pakaian kotor (Tas laundry)
g. Peralatan mandi (Sabun dalam tempatnya, salep, pelembab kulit,
deodorant dan bedak, pasta gigi, sikat gigi)
h. Sarung tangan bersih (satu pasang sarung tangan lagi bila perlu)
i. Bedpan atau urinal dan kertas toilet
j. Sprei, perlak, pengalas perlak (Tambahan)

B TAHAP ORIENTASI

Persiapan pasien
3 Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4 Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
5 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
6 Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
7 Menjaga privasi pasien*
C TAHAP KERJA/ LANGKAH – LANGKAH
8 Mencuci tangan
9 Jaga privacy klien

10 Pakai sarung tangan bersih

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

No Aspek yang dinilai Nilai

0 1
11 Menyususun peralatan di atas meja tindakan. Singkirkan peralatan yang
tidak diperlukan.
12 Atur posisi pasien kemudian Berikan kesempatan kepada klien dan
keluarga
untuk bertanya sebelum kegiatan memandikan dimulai.
13 Menanyakan keluhan yang terjadi pada klien
14 Memberitahukan kepada klien dan keluarga bahwa kegiatan memandikan
akan dimulai
15 Atur tinggi tempat tidur sesuai dengan posisi yang nyaman untuk bekerja/
memandikan
16 Tawarkan pispot/ urinal kepada klien (Jika klien mau BAK/ BAB terlebih
dahulu)
17 Angkat selimut dan ganti dengan kain penutup mandi. Jika selimut masih
dipergunakan kembali, letakkan selimut diatas kursi atau lipat dan
letakkan disebelah tempat tidur. Dan jika selimut tidak digunakan lagi
letakkan pada
keranjang pakaian kotor (Tas laundry)
18 Berikan perawatan oral hygiene jika klien belum melakukannya dengan
cara menawarkan kepada pasien apakah mau menggosok gigi sendiri atau
perlu bantuan perawat.
19 Atur posisi klien (bila memungkinkan angkat bantal dan naikkan bagian
kepala setinggi 300)
20 Mulai memandikan:
Letakkan handuk (I) dibawah kepala pasien
21 Ambil washlap yang telah dibasahi oleh air hangat/ dingin
22 Bersihkan mata klien dan tanyakan kepada klien apakah mempunyai sabun
khusus untuk daerah wajah. Usap mata dari kantus sebelah dalam kearah
luar lalu keringkan. Lakukan kembali hal yang sama pada mata
sebelahnya.*
23 Tanyakan kepada klien apakah dia ingin menggunakan sabun pada wajah,
leher dan telinga, jika ya bersihkan wajah, leher dan telinga dengan sabun
lalu bersihkan dengan washlap dan keringkan mata, leher dan telinga.
24 Lepaskan pakaian klien, bila ekstremitas ada luka mulai melepaskan dari
daerah yang tidak ada luka. Bila klien memakai infuse (flabot), lepaskan
baju dari lengan yang tidak terdapat infus terlebih dahulu, kemudian
turunkan flabot dan pasang kembali lalu setting ulang kecepatan tetesan
infus.*
25 Letakkan handuk mandi (II) arah memanjang pada daerah dada kearah
perut pasien. Basahi dengan air lalu bersihkan lengan dengan sabun dan
Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan
 MP-PROKEP-08/F3
bilas
dengan air, usap dengan cara memanjang dan tegas dari daerah luar

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

No Aspek yang dinilai Nilai

0 1
kedaerah dalam. Bersihkan aksila dengan baik. Lakukan hal yang sama
pada lengan satunya lagi.*
26 Bersihkan dan keringkan lengan serta aksila dengan baik. Tanyakan kepada
klien apakah klien ingin menggunakan deodorant/ bedak pada daerah
aksila.
27 Dengan satu tangan angkat ujung handuk dan dengan tangan yang
bersarung washlap. Bersihkan dada dengan usapan memanjang dan tegas.
Beri perhatian khusus pada daerah lipatan dibawah kulit di bawah
payudara klien, dan awasi agar dada klien tetap tertutup selama
dibersihkan.
Keringkan dengan baik.*
28 Posisi handuk masih tetap memanjang diatas perut.
29 Dengan satu tangan angkat handuk (penutup) kemudian dengan tangan
satunya yang bersarung washlap bersihkan perut klien dan perhatikan
daerah umbilicus dan lipatan-lipatan pada perut. Jaga abdomen tetap
tertutup selama pembersihan dan pembilasan. Lalu bersihkan dengan baik
dan keringkan.*
30 Tutupi dada dan abdomen dengan selimut mandi serta pastikan daerah
perineum juga tertutup.
31 Tekuk lutut klien dengan meletakkan tangan anda dibawah tungkai.
Dengan satu tangan menyokong tungkai bawah pada daerah sendi, angkat
kaki dan geser basom yang berisi air tepat berada dekat tumit kaki. Lalu
biarkan kaki
terendam selama perawat membersihkan tungkai.*
32 Lakukan penggosokan/ usapan yang memanjang dan tegas pada waktu
membersihkan dari tumit kelutut dan dari lutut ke paha lalu keringkan
dengan baik.*
D TAHAP TERMINASI
33 Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
34 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
35 Mencuci tangan
36 Mendokumentasikan
E SIKAP
37 Melakukan tindakan dengan sistematis
38 Komunikatif dengan pasien
39 Percaya diri

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

Keterangan : * Dilakukan dengan benar = 1

* Tidak dilakukan / dilakukan tapi tidak / kurang benar = 0
Nilai = jumlah nilai x 100 = ………………………..
39

Kriteria penilaian :
Di Nilai kompeten apabila nilai > 80 dan tidak melanggar prinsip yang bertanda *
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Catatan Penguji :

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :

MENGATUR POSISI SEMI FOWLER
Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................
NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN
Ya Tidak
A. TAHAP PREINTERAKSI
1. Mengecek Program medis
2. Persiapan alat
 Tempat tidur
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
 Footboard (bantalan kaki)
B. TAHAP ORIENTASI
Persiapan Pasien dan Lingkungan
3. Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4. Memperkenalkan nama perawat
5. Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
pada anak dan orang tua pasien
6. Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
7. Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
8. Menjaga privasi pasien
C. TAHAP KERJA
9. Memberi pasien posisi senyaman mungkin
10. Mencuci tangan
11. Mengatur pasien dengan posisi supinasi
12. Menaikkan ke tempat tidur bagian atas atau atur tempat
tidur
45 derajat
13. Meletakkan bantal dibawah leher dan kepala dan sepanjang
tulang belakang
14. Meletakkan trochanter atau hand rolls jika diperlukan
15. Meletakkan bantal kedin dibawah paha sehinngga lutut
sedikit fleksi
16. Meletakkan bantalan kecil dibawah popliteal untuk
melancarkan sirkulasi
17. Meletakkan footboard dibawah telapak kaki
D. TAHAP TERMINASI
18. Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
19. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
20. Mencuci tangan
21. Mendokumentasikan
E SIKAP
22. Melakukan tindakan dengan sistematis

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

Ya Tidak
23. Komunikatif dengan pasien
24. Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100 Dinilai Kompeten apabila nilai > 80
 Baik` : 81 – 99
 Kurang/TL : < 80

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

24

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :

MENGATUR POSISI SIM’S
Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................
NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN
Ya Tidak
A. TAHAP PREINTERAKSI
1. Mengecek Program medis
2. Persiapan alat
 Tempat tidur
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
 Footboard (bantalan kaki)
B. TAHAP ORIENTASI
Persiapan Pasien dan Lingkungan
3. Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4. Memperkenalkan nama perawat
5. Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
pada anak dan orang tua pasien
6. Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
7. Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
8. Menjaga privasi pasien
C. TAHAP KERJA
9. Memberi pasien posisi senyaman mungkin
10. Mencuci tangan
11. Mengatur posisi tubuh pasien miring ke salah satu sisi
12. Mengatur posisi kepala pasien kearah salah satu sisi
13. Meletakkan tangan yang tertindih tubuh kebelakang
14. Meletakkan tangan yang bebas dengan posisi fleksi sejajar
dengan bahu dan sokong dengan bantal
15. Mengatur kedua kaki agak fleksi dan beri bantal diantara
kedua kaki tersebut
D. TAHAP TERMINASI
16. Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
17. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
18. Mencuci tangan
19. Mendokumentasikan
E SIKAP
20. Melakukan tindakan dengan sistematis
21. Komunikatif dengan pasien
22. Percaya diri

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

Keterangan :
Kompeten
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100 Dinilai Kompeten apabila nilai > 80
 Baik` : 81 – 99
 Kurang/TL : < 80

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

22

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :

MENGATUR POSISI PRONASI
Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................
NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN
Ya Tidak
A. TAHAP PREINTERAKSI
1. Mengecek Program medis
2. Persiapan alat
 Tempat tidur
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
 Footboard (bantalan kaki)
B. TAHAP ORIENTASI
Persiapan Pasien dan Lingkungan
3. Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4. Memperkenalkan nama perawat
5. Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
pada anak dan orang tua pasien
6. Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
7. Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
8. Menjaga privasi pasien
C. TAHAP KERJA
9. Memberi pasien posisi senyaman mungkin
10. Mencuci tangan
11. Membaringkan klien telentang mendatar di tengah tempat
tidur
12. Menggulingkan klien dengan lengan diposisikan dekat
dengan tubuhnya dengan siku lurus dan tangan di atas
pahanya. Posisikan tengkurap ditengah tempat tidur yang
datar
13. Memutar kepala klien ke salah satu sisi dan sokong dengan
bantal. Dari Bila banyak drainase dari mulut, mungkin
pemberian bantal di kontra indikasikan.

14. Meletakkan bantal kecil dibawah abdomen pada area antara

diagframa (atau payudara pada wanita) dan iliac crest.
15. Meletakkan bantal dibawah kaki, mulai lutut sampai tumit.
16. Jika klien tidak sadar atau mengalami paraliza pada
ekstermitas atas, maka elevasikan tangan dan lengan bawah
(bukan lengan atas) dengan menggunakan bantal.
D. TAHAP TERMINASI

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

Ya Tidak
17. Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
18. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
19. Mencuci tangan
20. Mendokumentasikan
E SIKAP
21. Melakukan tindakan dengan sistematis
22. Komunikatif dengan pasien
23. Percaya diri

Keterangan :
Kompeten
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100 Dinilai Kompeten apabila nilai > 80
 Baik` : 81 – 99
 Kurang/TL : < 80

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

23

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :

MENGATUR POSISI LATERAL
Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................
NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN
Ya Tidak
A. TAHAP PREINTERAKSI
1. Mengecek Program medis
2. Persiapan alat
 Tempat tidur
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
 Footboard (bantalan kaki)
B. TAHAP ORIENTASI
Persiapan Pasien dan Lingkungan
3. Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4. Memperkenalkan nama perawat
5. Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
pada anak dan orang tua pasien
6. Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
7. Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
8. Menjaga privasi pasien
C. TAHAP KERJA
9. Memberi pasien posisi senyaman mungkin
10. Mencuci tangan
11. Membaringkan klien telentang mendatar di tengah tempat
tidur
12. Menggulingkan klien hingga pada posisi miring
13. Meletakkan bantal dibawah kepala dan leher klien
14. Memflexikan bahu bawah dan posisikan ke depan sehingga
gtubuh tidak menopang pada bahu tersebut
15. Meletakkan bantal di bawah lengan atas
16. Meletakkan bantal dibawah paha dan kaki atas sehingga
ekstremitas bertumpu secara pararel dengan permukaan bed
17 Meletakkan bantal guling dibelakang punggung klien untuk
menstabilkan posisi
D. TAHAP TERMINASI
18. Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
19. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
20. Mencuci tangan

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

Ya Tidak
21. Mendokumentasikan
E SIKAP
22. Melakukan tindakan dengan sistematis
23. Komunikatif dengan pasien
24. Percaya diri

Keterangan :
Kompeten
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100 Dinilai Kompeten apabila nilai > 80
 Baik` : 81 – 99
 Kurang/TL : < 80
Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................
24

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :

MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA
Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................
NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN
Ya Tidak
A. TAHAP PREINTERAKSI
1. Mengecek Program medis
2. Persiapan alat
 Tempat tidur
 Kursi roda
B. TAHAP ORIENTASI
Persiapan Pasien dan Lingkungan
3. Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4. Memperkenalkan nama perawat
5. Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat pada
anak dan orang tua pasien
6. Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
7. Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
8. Menjaga privasi pasien
C. TAHAP KERJA
9. Mencuci tangan
10. Merendahkan posisi bed sampai pada posisi yang terendah,
sehingga kaki klien dapat menyentuh lantai. Kunci semua roda bed
11. Meletakkan kursi roda sejajar dan sedekat mungkin dengan bed.
Kunci semua roda dari kursi roda
12. Membantu klien pada posisi duduk di tepi tempat tidur (lihat
kembali prosedur membantu klien duduk di tepi tempat tidur)
13. Mengkaji klien apakah mengalami posgtural hipotensi, sebelum
memindahkan dari bed
14. Bergerak ke depan dan duduk di tepi bed. Membuat pusat gravitasi
klien akan dekat dengan perawat
15. Mencondongkan tubuh ke depan mulai dari pinggul. Menyiapkan
posisi dada dan kepala pada arah pergerakan dan membawa pusat
gravitasi klien secara langsung di atas landasan
16. Meletakkan kaki yang kuat di bawah tepi bed, sedangkan kaki
yang lemah berada di depannya. Dengan cara ini maka klien dapat
menggunakan kaki yang lebih kuat untuk berdiri dan memberikan
kekuatan pada pergerakan

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

17 Meletakkan tangan klien di atas permukaan bed atau di atas kedua

bahu perawat sehingga klien dapat mendorong sambil berdiri. Hal
ini dapat memberikan kekuatan tambahan untuk pergerakan dan
mengurangi kemungkinan terjadinya strain pada perawat. (Namun
klien perlu diberi penjelasan untuk tidak meletakkan kedua tangan
pada leher perawat karena dapat menyebabkan cidera pada
perawat)
18 Berdiri tepat didepan klien. Condongkan tubuh ke depan, fleksikan
pinggul, lutut, dan pergelangan kaki. Lebarkan kaki, dengan salah
satu di depan dan yang lainnya di belakang. Jika memungkinkan
buatlah kaki klien sebagai cermin dari kaki perawat. Hal ini
berguna untuk mencegah kehilangan keseimbangan selama
pemindahan
19 Lingkari punggung klien dengan kedua tangan perawat
20 Tegangkan otot gluteal, abdominal, kaki dan otot lengan anda. Siap
untuk melakukan pergerakan.
21. Membantu klien untuk berdiri, dan kemudian bergerak bersama-
sama menuju kursi roda.
Dalam 3 hitungan :
a. Minta klien untuk menghentak dengan bagian kaki belakang,
kemudian menuju kaki bagian depan, ekstensikan persendian
pada ekstrimitas bawah, dan dorong atau tarik dengan kedua
tangan, bersamaan dengan
b. Perawat menarik dengan kaki bagian depan, menuju kaki
bagian belakang, ekstensikan persendian pada ekstrimitas
bawah, dan tarik klien tepat menuju pusat gravitasi perawat
pada posisi berdiri
22. Membantu klien pada posisi tegak untuk beberapa saat
23. Bersama-sama memutar atau mengambil beberapa langkah menuju
ke kursi roda
24. Meminta klien utuk :
a. Membelakangi kursi roda
b. Meletakkan bagian kaki yang kuat di belakang kaki yang
lebih lemah. Hal ini akan membantu menyangga berat tubuh
pada saat pergerakan
c. Menjaga kaki yang lainnya tetap berada di depan
d. Meletakkan kedua tangan di atas lengan kursi roda atau tetap
pada bahu perawat
25. Berdiri tepat di depan klien. Letakkan satu kaki di depan dan kaki
yang lainnya di belakang
26. Tegangkan otot gluteal, abdominal, dan otot-otot lengan
27. Minta klien untuk menggeser berat tubuhnya dengan jalan
memindahkannya ke kaki bagian belakang, merendahkan tubuh

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

sampai pada bagian tepi dari kursi roda dengan memfleksikan

persendian pada kaki, dan lengan bersamaan
28. Perawat menggeser berat tubuhnya dengan melangkah ke belakang
dengan menggunakan kaki depan dan merendahkan klien sampai
di atas kursi roda
29. Minta klien untuk menggeser duduknya sampai pada posisi yang
paling aman dan nyaman
30. Turunkan tatakan kaki, dan letakkan kedua kaki klien diatasnya
D. TAHAP TERMINASI
31. Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
32. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
33. Mencuci tangan
34. Mendokumentasikan
E SIKAP
35. Melakukan tindakan dengan sistematis
36. Komunikatif dengan pasien
37. Percaya diri

Keterangan :
Kompeten
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100 Dinilai Kompeten apabila nilai > 80
 Baik` : 81 – 99
 Kurang/TL : < 80

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

37

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :

MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE BRANKAR
Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................
NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN
Ya Tidak
A. TAHAP PREINTERAKSI
1. Mengecek Program medis
2. Persiapan alat
 Brankar
B. TAHAP ORIENTASI
Persiapan Pasien dan Lingkungan
3. Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4. Memperkenalkan nama perawat
5. Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
pada anak dan orang tua pasien
6. Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
7. Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
8. Menjaga privasi pasien
C. TAHAP KERJA
9. Memberi pasien posisi senyaman mungkin
10. Mencuci tangan
11. Atur posisi bed hingga pada posisi yang datar dari bagian
kepala sampai dengan bagian kaki
12. Naikkan ketinggian bed sehingga posisinya menjadi lebih
tinggi dibandingkan permukaan brankar. Memudahkan saat
memindah klien
13. Pastikan bahwa semua roda bed sudah terkunci dengan
aman
14. Posisikan klien di tepi bed, tutupi dengan selimut untuk
memberikan kenyamanan dan menjaga privasi
15. Tempatkan brankar secara paralel disamping bed, dan kunci
semua rodanya.
16. Tempatkan brankar secara paralel disamping bed, dan kunci
semua rodanya.
17 Mintalah klien untuk memfleksikan leher jika
memungkinkan dan meletakkan kedua tangan menyilang di
atas dada. Mencegah cidera pada bagian-bagian tubuh ini
18. Dengan bantuan perawat yang lain lakukan persiapan untuk
mengangkat klien. Perawat pertama meletakkan kedua

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

Ya Tidak
tangan di bagian bawah dada dan leher, perawat kedua
meletakkan kedua tangan di bagian bawah pinggul, dan
perawat ketiga meletakkan kedua tangan di bawah kaki
klien
19. Condongkan tubuh ke depan, fleksikan pinggul, lutut dan
pergelangan kaki. Perawat pertama memberikan instruksi,
kemudian angkat klien bersama-sama dari bed dan
dipindahkan ke brankar
20. Buat klien merasa nyaman, segera naikkan side rail dari
brankar dan atau kencangkan sabuk pengaman melintang di
atas tubuh klien
21. Buka kunci roda klien dan dorong brankar menjauh dari
klien
D. TAHAP TERMINASI
22. Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
23. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
24. Mencuci tangan
25. Mendokumentasikan
E SIKAP
26. Melakukan tindakan dengan sistematis
27. Komunikatif dengan pasien
28. Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100 Dinilai Kompeten apabila nilai > 80
 Baik` : 81 – 99
 Kurang/TL : < 80
Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................
28

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:

ORAL HYGIENE

Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

Ya Tidak
A Tahap Preinteraksi
1 Mengecek program medis
2 Persiapan alat
 Tongue spatel
 NaCl 0,9%
 Kom kecil
 Lidi kapas
 Boraks Gliserin
 sikat gigi dan pasta gigi
 Bengkok besar
 Perlak
 gelas berisi air
 Deppers
 Alas perlak
 Pinset/klem
 Tisu
 Sarung tangan bersih
B Tahap Orientasi (Persiapan pasien)
3 Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4 Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
5 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
6 Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
7 Menjaga privasi pasien
C Tahap Kerja/ Langkah – langkah
8 Cuci tangan
9 Tutup pintu atau tirai samping tempat tidur
10 Jelaskan prosedur pada klien
11 Gunakan sarung tangan sekali pakai
12 Atur posisi pasien dengan cara miringkan kepala pasien dan bentangkan perlak
serta alasnya dibawah dagu
13 Letakkan bengkok besar didekat pipi pasien
14 Berikan air kepada pasien untuk berkumur. tampung air bekas kumur-kumur
pada bengkok.
15 Berikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi secukupnya.
16 Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih., jika
telah selesai berikan air bersih untuk berkumur kembali.
17 Letakkan sikat gigi pada gelas yang telah kosong. (lanjutkan ke langkah no
22)

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

Ya Tidak
Pada pasien dengan penurunan kesadaran (tidak mampu menggosok gigi):

18 Buka mulut pasien, tangan kiri menekan lidah pasien dengan tongue
spatel/sudip lidah, kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan pinset ,
lalu dicelupkan kedalam NaCl dan diperas sedikit
19 Bersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih mulai dari Langit-langit, gigi
bagian dalam ke bagian luar, gusi, lidah
20 Apabila pasien mengalami stomatitis oleskan boraks gliserin pada bagian yang
sakit dengan menggunakan lidi kapas
21 Bersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan kedalam NaCl
22 Oleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidi kapas
23 Angkat bengkok yang berisi, deppers, lidi kapas , tisu dan pinset yang kotor
24 Bersihkan daerah sekitar mulut dengan tisu
25 Angkat perlak dan alasnya dan letakkan di rak
D Tahap Terminasi
26 Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
27 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
28 Mencuci tangan
29 Mendokumentasikan
E Sikap
30 Melakukan tindakan dengan sistematis
31 Komunikatif dengan pasien
32 Percaya diri

Keterangan :
Kompeten
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100 Dinilai Kompeten apabila nilai > 80
 Baik` : 81 – 99
 Kurang/TL : < 80

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

32

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................
NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN
Ya Tidak
A TAHAP PREINTERAKSI
1 Mengecek program medis
2 Persiapan alat
 Stetoskop
 Meteran
 Otoskop
 Reflek Hammer
 Arloji berjarum detik
 Garpu tala
 Penlight
 Tongue spatel
 Kapas
 Snellen chart
 Alat tes pengecapan: gula/ garam/ kopi dalam tempat tertutup dan
sendok kecil
 Alat tes penghidu: wangi-wangian
 Sarung tangan bersih
 Speculum nasal
 Kaca gigi
 Penggaris dua buah
 ballpoin
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien dan lingkungan
3 Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4 Memperkenalkan nama perawat
5 Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
6 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
7 Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
8 Menjaga privasi pasien
C TAHAP KERJA/ LANGKAH – LANGKAH
9 Mencuci tangan
10 Mengatur posisi pasien
Melakukan Pemeriksaan kepala

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

Ya Tidak
11 Rambut/kepala: bentuk kepala, warna, kebersihan, distribusi, lesi,
massa, kekuatan,kerontokan
Muka : kesimetrisan, warna, sensasi ringan & nyeri, gerakan wajah
12 Melakukan pemeriksaan saraf fasialis
Melakukan pemeriksaan Mata:

13 Konjungtiva (anemis/ananemis)
14 Pupil (reaksi terhadap cahaya, ukuran, bentuk)
15 Sklera (ikterus/anikterus)
16 Test akomodasi mata
17 Test lapang pandang mata
18 Visus
19 Gerakan mata
Melakukan pemeriksaan Hidung:

20 Bentuk, pengeluaran, pemeriksaan rongga sinus, epistaksis

21 Tes patensi hidung/ pasase udara
22 Melakukan tes penciuman
Melakukan Pemeriksaan Telinga:
23 Daun telinga (bentuk, nyeri)
24 Lubang telinga (kebersihan, serumen, sekret)
25 Membran timfani (peradangan/tidak)
26 Mastoid (peradangan/tidak)
27 Test pendengaran (berbisik, detak arloji, garpu talla)
28 Melakukan pemeriksaan sendi temporomandibular
Melakukan pemeriksaan Mulut:
29 Bentuk bibir, mukosa bibir, warna bibir
30 Bau mulut
31 Gigi (kebersihan, jumlah, caries)
32 Stomatitis
33 Lidah
34 Tonsil & pharing (Peradangan/tidak)
35 Tes rasa
Melakukan pemeriksaan leher:
36 Kelenjar tiroid (pembesan/tidak)
37 Kelenjar limfe (pembesan/tidak)
38 Vena jugularis (pembesaran/tidak)
39 Gerakan leher (ROM)
40 Reflek menelan
Melakukan pemeriksaan dada
41 Bentuk dada
42 Pola nafas dan frekuensi nafas
43 Retraksi interkosta (penggunaan otot bantu nafas)
44 Palpasi taktil fremitus
45 Ekskursi paru

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

Ya Tidak
46 Inspeksi jantung (ictus cordis) dengan benar
47 Palpasi jantung dengan benar, menghitung Heart Rate dengan benar
dan membandingkannya dengan nadi pasien
48 Perkusi jantung dengan benar
49 Auskultasi jantung dengan benar, meliputi tempat auskultasi jantung
dan BJ I dan II yang didengar
50 Perkusi paru
51 Auskultasi paru
52 Inspeksi payudara
53 Palpasi payudara
Melakukan pemeriksaan abdomen:
54 Inpeksi: bentuk abdomen
55 Auskultasi: bising usus
56 Palpasi: (hepar, limpa, ginjal)
57 Palpasi titik mc Burney
58 Perkusi abdomen
59 Perkusi ginjal
Melakukan pemeriksaan ekstremitas
60 Inspeksi bentuk ekstremitas, warna, edema
61 Palpasi: edema, pembengkakan, massa
62 Periksa postur tubuh
63 Periksa kekuatan otot
64 Periksa rentang pergerakan sendi
65 Periksa CRT
66 Periksa clubbing finger
67 Periksa turgor kulit
68 Periksa reflex bisep dan trisep
69 Periksa reflex patella
70 Periksa reflek achiles
71 Peiksa reflex babinski
Melakukan pemerisaan Genital dan Anus
72 Laki-laki: Penis (bentuk, kelainan), testis (turun/belum,
peradangan/tidak), skrotum (pembesan/tidak
73 Perempuan: Labia, sekret
74 Inspeksi anus
D TAHAP TERMINASI
75 Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
76 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
77 Mencuci tangan
78 Mendokumentasikan
E SIKAP
79 Melakukan tindakan dengan sistematis
80 Komunikatif dengan pasien
81 Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali 100
 Baik` : 81 – 99
 Kurang/TL : < 80

Nilai : Jumlah Nilai x 100 =...................................(jika klien perempuan)

80
Nilai : Jumlah Nilai x 100 =...................................(jika klien laki-laki)
79

Dinilai Kompeten apabila nilai > 80

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan Penilai Tanda Tangan Mahasiswa

Catatan:

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:

KOMPRES KIRBAT ES

Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

NIM : .................................. Hari/TgL : .................................
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

Ya Tidak
A Tahap Preinteraksi
1 Mengecek program medis
2 Persiapan alat
Kirbat es/eskap dengan sarungnya
Kom berisi berisi potongan-potongan kecil es
Lap kerja
Perlak pengalas
B Tahap Orientasi (Persiapan pasien)
3 Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4 Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
5 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
6 Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
7 Menjaga privasi pasien
C Tahap Kerja/ Langkah – langkah
8 Periksa kibrat es, adakah kebocoran atau tidak
9 Isi kirbat es dengan potongan es sebanyak kurang lebih setengah
bagian dari kirbat tersebut
10 Keluarkan udara dari eskap dengan melipat bagian yang kosong,
lalu di tutup rapat
11 Keringkan eskap dengan lap, lalu masukkan ke dalam sarungnya
12 Buka area yang akan di kompres dan atur yang nyaman pada
klien
13 Pasang perlak pengalas pada bagian tubuh yang akan di kompres
14 Letakkan eskap pada bagian yang memerlukan kompres
15 Kaji keadaan kulit setiap 20 menit terhadap nyeri, mati rasa, dan
suhu tubuh
D Tahap Terminasi
16 Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
17 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
18 Mencuci tangan
19 Mendokumentasikan
E Sikap
20 Melakukan tindakan dengan sistematis
21 Komunikatif dengan pasien
22 Percaya diri

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3

Keterangan :
Kompeten
Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)
K riteria Penilaian :
Baik Sekali : 100 Dinilai Kompeten apabila nilai > 80
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

22

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Format Penilaian Kompetensi Tindakan Keperawatan

 MP-PROKEP-08/F3
No Revisi 00

FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK INTERPERSONAL
Nama : .................................. Ruangan:
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
(1–4)
I PERSIAPAN
1. Masalah sesuai dengan gambaran kondisi klien
2. Tujuan khusus sesuai dengan masalah
3. Tujuan khusus dapat dicapai dalam waktu yang
ditentukan
4. Rencana intervensi sesuai dengan masalah kep
II FASE INTERAKSI
5. Salam terapeutik
6. Evaluasi
7 Validasi
8. Kontrak (topik, waktu , tempat dan tujuan)
III FASE KERJA
9. Mengunakan teknik – teknik komunikasi yang
tepat saat melakukan tindakan
10. Topik pembicaraan selama melakukan
tindakan sistematis
11. Memberi kesempatan pasien bertanya
12. Menanyakan respon pasien selama tindakan
13. Mendiskusikan tindakan keperawatan yang
telah dilakukan
14. Isi percakapan sesuai dengan isi SP
IV TERMINASI
15. Evaluasi Objektif
16. Evaluasi Subjektif
17. Reinforcmen positif
18. Tindak lanjut yang sesuai dengan topik ini
19. Menyepakati kontrak yang akan datang
20. Salam
III SIKAP DALAM WAWANCARA
1. Kontak mata
2 Suara bisa didengar
3. Tangan dan kaki tidak terlipat (Sikap Terbuka)
4. Tidak ada “blocking”
5. Rangakaian kalimat dapat di mengerti
TOTAL
Nilai : (Total Nilai x 100) : 100 =