Telah disetujui/diterima CI Akademik Telah disetujui/diterima CI Lapangan

Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Ns.Trisya Yona, M.Kep Ns.Andriasman, S.kep

KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Pada An. R Dengan Gangguan Sistem Pernapasan :

ISPA
Pada Tanggal 15/12/2023 Di Ruangan Rawat Inap
Rumah Sakit Umum Daerah Jemaja

RESUME KE - 2

Oleh:

Yeni Sartika, S.Kep

NIM. 736080723056

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN

PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA
2023-2024
 RESUME KE -2
a. Identitas Klien
Inisial Klien : An. R
Usia : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Diagnosa Medis : ISPA
Tanggal Pengkajian : 15/12/2023

b. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Batuk, demam disertai pilek

Riwayat An “R” datang ke ugd anak pada tanggal 14 desember

Kesehatan 2023 jam 10.00 bersama kedua orang tuanya dengan
Sekarang keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, demam
dan pilek sejak 3 hari. An “R” kemudian diperiksa oleh
dokter dan didiagnosa mengalami ISPA
.

c. Temuan Fokus Hasil Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran Composmentis
 2. GCS 15 (E 4 M 6 V 5)
3. TTV
 TD 100/89 mmhg
 N 102 x/i
 T 38.0 c
 RR 26 x/I


d. Pemeriksaan Penunjang
No Jenis Hasil Nilai Normal Satuan
Pemeriksaan
1 Hemoglobin 11,0 13,2-17,3 gr/dl
2 Hematocrit 45 43-49 %
3 Leukosit 11,2 4,5-11,0 103uL
4 Trombosit 165 150-450 103uL
5 Eritrosit 4,5 3,6-5,2 103uL

e. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 S: ibu mengatakan anaknya
panas, batuk berdahak sejak
3 hari yang lalu dan pilek
sejak 3 hari yang lalu
O:
- K/u anak tampak lemah
Virus atau kuman Bersihan jalan nafas
golongan A tidak efektif
Saluran pernafasan
(hidung, pharing, laring)

- Anak tampak batuk Mukus dalam jumlah

- Suara napas anak terdengar berlebih
ronci
- TTV Sumbatan pada jalan
o Suhu:38,4ºC nafas
o N :102X/Menit
o RR : 30X /menit Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas
A.
B. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
I Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan klien senyaman mungkin untuk 1. Posisi semi fowler membantu
tidak efektif tindakan keperawatan memaksimalkan ventilasi memaksimalkan respirasi klien
berhubungan dengan diharapkan jalan nafas 2. Keluarkan sekret dengan batuk efektif 2. Batuk efektif membantu proses
produksi mucus dalam yang bersih dan patent pengeluaran sputum
3. Berikan nebulizer sesuai instruksi dokter
jumlah berlebihan yang dengan criteria hasil:
4. Anjurkan ibu untuk tidak memberikan minum 3. Melonggarkan jalan napas
ditandai dengan - meningkatnya
pada anak selama periode tachypnea
- K/u anak tampak pengeluaran sekret
lemah (pernafasan cepat dan dangkal) 4. Menghindari terjadinya aspirasi
- Suara ronchi
- Anak tampak batuk 5. Berikan kelembaban udara yang cukup
berkurang
- Suara napas anak 5. Menghindari iritasi dan memberikan
- Frekuensi dalam
terdengar ronci 6. Ajarkan ibu untuk mengamati pengeluaran rasa nyaman
- TTV batas normal
secret dan tanda-tanda vital
o Suhu:38,4ºC
6. Untuk mengetahui perkembangan
o N:102X/Menit
o RR:30X/menit 7. Berikan obat sesuai dengan instruksi dokter kesehatan klien

7. Terapi obat yang sesuai dengan

kondisi klien membantu
mempercepat kesembuhan
C. Implementasi

Hari/Tanggal No Diagnosa Tindakan Respon Hasil

15 Desember 2023 I 1.TTV
Jam10.00 1. Mengukur TTV, Suhu, Suhu :38,4
WIB nadi dan respirasi Nadi:102x/menit
RR :30x/menit
2.Ibu mengatakan
Akan melakukan yang
2. Mengajarkan/ dijelaskan Perawat
menganjurkan pada ibu
untuk memberikan posisi 3.Ibu mengatakan akan
sedikit ekstensi. melakukan anjuran yang
dijelaskan perawat
3. Menganjurkan ibu untuk
4.Terapi :
melakukan fisioterapi Ambroxol 2 ½ tablet
dada pada anak “A” CTM 1 ½ tablet
Dengan cara Salbutamol 1 tablet
Clapping/menepuk pada Dipuyer 3 dd 1
bagian dada/punggung Amoxicillin syr
4. Berkolaborasi dalam 3 dd 1 cth
pemberian terapi

D. EVALUASI

No Hari/ No. Dx Evaluasi

Tanggal
1 15/12/2023 1 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih Panas, batuk
Pukul 10.00 dan pilek
WIB O : - pasien tampak lemah
- Pasien tampak batuk
- Suara napas anak terdengar ronci
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi