RESUME

NamaMahasiswa Muh Akbar PDJufri TglPengkajian : 3/12/ 2019

NIM : 1901410420 Ruang Rawat :Poli MTBS PKM BAHU

A. IdentitasPasien

Nama : An. A.L

Tanggal Lahir / Umur : 5 juni 2016

Agama : Kristen

Alamat : kleak, Ling 3

Diagnosa Medis : ISPA

B. Keluhan Utama

Batuk dan pilek

C. Riwayat Keluhan Utama

Orang tua pasir mengatakan mesin merasakan batuk sejak 3 hari

D. RiwayatPenyakitDahulu/ RiwayatPenyakitKeluarga

Properti mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti TB, hipertensi dan
diabetes di keluarga pasien

E. Pemeriksaan Fisik

o Kesadaran

Skala Coma Glasgow : Respon Motorik 6 Jumlah

Respon Bicara 5
Respon Membuka Mata 4
Kesimpulan : kesadaran composmentis

o Tanda-Tanda Vital

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

 TD = - .mmHg R = 26 kali/menit

N = 83 kali/menit SB = 36,7 °C

o Pengukuran

BB = 10 kg

TB = 75 cm

o Head To Toe

Kepala : rambut hitam, bentuk bulat, tidak ada luka

Mata :simetris, membuka mata dengan spontan
Hidung : simetris
Mulut : mukosa bibir lembab
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Perut : Tidak ada asites, tidsk ada nyeri tekan
Kelamin :
Lengan atas : edema tidak ada
Lengan bawah : edema tidak ada
Anus :-
Kulit : turgor kulit elastis, kulit bersih
F. Pemeriksaan Penunjang

G. TerapiSaatini

Ambroxol syr 3x1/3 cth (1.5 ml)

Dexamethason 0,5 m tab 3x1

Paracetamol 3x1 cth (5 ml)

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Orang tua pasien mengatakan pasien batuk BB : 10 kg SB 36,7°C, TB 75 cm, RR: 26
sejak 3 hari yang lalu x/m, N: 83 x/m

ANALISA DATA

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

 DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Akumulasi sekret berlebihan Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Orang tua pasien mengatakan
pasien batuk sejak 3 hari
yang lalu

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

PerencanaanKeperawatan
NO. DiagnosaKeperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas 1. Untuk mengetahui
b.d akumulasi sikit berlebihan keperawatan selama 1 kali 8 jam 2. Monitor bunyi nafas tambahan frekuensi dan kedalaman
diharapkan bersihan jalan dapat 3. Berikan teknik batuk efektif pendapatan
kembali efektif 4. Kolaborasi dalam pemberian
obat
Dengan kh 5. Nasehati kapan segera kembali 2. Untuk mengetahui bunyi
nafas tambahan
- produksi secret menurun/hilang 6. Anjurkan kunjungan ulang 3. Untuk mengembalikan
7. Berikan untuk merujuk jika efektivitas dan nafas
batuk lebih dari 3 minggu
- belanda vs dalam batas normal 4. Pemberian obat dapat
16 sampai 20x/m mengurangi batuk pada anak
- ibu mengerti apa yang
dianjurkan
2.

3.

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Ruangan : 29 agustus 2019

No Dx Jam Implementasi Evaluasi

1. Memonitor dengan nafas

Hasil: RR: 26x/m
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
S= ibu mengatakan mengerti dan akan
Hasil: tidak ada bunyi nafas tambahan
3. Mengajarkan teknik batuk efektif mempraktekannya sehingga ibu bisa
Hasil: ibu mengerti dan akan mempraktikkan sehingga ibu bisa mengajarkan pada anaknya
1. 09:00 mengajarkan kepada anaknya O= respirasi = 26 x/ m, tidak ada bunyi nafas
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat tambahan
Hasil: - ambroxol syr 3x1/3 A= masalah teratasi
- Dexametason 0,5 m tab 3x1 P= intervensi dipertahankan
5. Menasehati kabar segera kembali
6. Menganjurkan kunjungan pulang
7. Menganjurkan untuk merujuk jika batuk lebih dari 3 minggu
-
08:12
08:21

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI