RESUME KEPERAWATAN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. K
Umur : 9 tahun 7 bulan
Tanggal Masuk : 23 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2019
Diagnosa Medis : Thalasemia + ISPA
2. KELUHAN UTAMA : Ibu klien mengatakan An. K batuk berdahak sejak ± 1
minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu klien mengatakan An. K batuk berdahak sejak ±
1 minggu yang lalu. Tanggal 23 Desember 2019
pada pukul 10.00 WITA ibu klien mengantar
anaknya untuk control ulang ke poli anak di RSUD
Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin sekaligus
meminta obat lagi karena habis.
Riwayat Penyakit Dahulu : Ibu klien mengatakan klien anaknya memiliki
riwayat penyakit Thalasemia
Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu klien mengatakan keluarga dari pihak ayah ada
yang menderita Thalasemia.
Fokus pemeriksaan fisik :
A. Keadaan umum : compos mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
Vital sign :
BB : 19 Kg
RR : 24 x/menit
N : 83 x/menit
T : 37,1 oC
 B. Data fokus
1) Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat cuping hidung, terdapat
sekret pada saat batuk.
2) Dada
Bentuk dada klien simetris kiri dan kanan, Terdapat suara napas
tambahan ronkhi pada lapang paru, irama pernapasan tidak teratur, tidak
terdapat retraksi dada.

3. ANALISA DATA
N Data Etiologi Masalah
o
1. DS: Peningkatan Bersihan jalan
Ibu klien mengatakan An. K produksi sputum napas tidak efektif
masih batuk berdahak sejak ± 1
minggu yang lalu

DO :
1) BB : 19 Kg
RR : 24 x/menit
N : 83 x/menit
T : 37,1 oC
2) Klien tampak batuk disertai
sekret
3) Terdapat suara napas
tambahan ronchi

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum
5. NURSING CARE PLANNING (NCP)
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classication)
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi TTV terutama
tidak efektif selama 1 x 15 menit diharapkan bersihan respiratory rate
berhubungan dengan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan 2. Auskultasi area dada atau paru,
peningkatan produksi sekresi tertahan dapat teratasi. catat hasil pemeriksaan
sputum 3. Ajarkan cara melakukan
Kriteria Hasil: fisioterapi dada
4. Observasi RR dan status oksigen
Indikator IR ER klien/ jam
1) Tidak didapatkan 4 5 5. Berikan O2 (bila perlu)
kecemasan 6. Buka jalan napas, gunakan teknik
2) Frekuensi pernapasan 4 5 chin lift atau jaw thrust bila perlu
sesuai yang diharapkan 7. Posisikan klien untuk
3) Pengeluaran sputum 3 5 memaksimalkan ventilasi
pada jalan napas identifikasi klien perlunya
4) Bebas dari suara napas 4 5 pemasangan alat jalan napas
tambahan buatan
Ket:
8. Ajarkan batuk efektif
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat 9. Anjurkan agar memberikan air
3. Keluhan sedang minum hangat
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
. Keperawatan
1. Bersihan jalan napas 10.55 1) Mengobservasi TTV terutama S: ibu klien mengatakan An. K masih batuk
tidak efektif WITA respiratory rate berdahak
berhubungan dengan 2) Mengauskultasi area dada O:
peningkatan atau paru, catat hasil 1) BB : 19 Kg
produksi sputum pemeriksaan RR : 24 x/menit
3) Mengajarkan cara melakukan N : 83 x/menit
fisioterapi dada T : 37,1 oC
4) Menganjurkan memberikan 2) Klien tampak batuk disertai sekret
air minum hangat 3) Terdapat suara napas tambahan ronchi

A: Masalah belum teratasi

Kriteria Hasil :
 Indikator IR ER
1)Tidak didapatkan 4 5
kecemasan
2)Frekuensi pernapasan 4 5
sesuai yang diharapkan
3)Pengeluaran sputum 3 5
pada jalan napas
4)Bebas dari suara napas 4 5
tambahan

P:
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat