Nama klien : An.

MR
Umur / Tgl lahir : 9 tahun / 26 Desember 2009
Diagnosa medis : ISPA
Tanggal pengkajian : Senin, 27 Januari 2020
Riwayat keluhan saat pengkajian : Orang tua pasien mengatakan anaknya
mengalami batuk berdahak dan pilek sudah
satu minggu

Data fokus
1. Data subjektif
Orang tua pasien mengatakan anaknya mengalami batuk berdahak dan pilek
sudah satu minggu
2. Data objektif
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak batuk beberapa kali
- Tonsil tampak merah dan sedikit mengalami edem
- Tampak adanya cairan pada lubang hidung
- Inspeksi: dada tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi: suara nafas vesikuler, ada suara nafas tambahan pada saluran
nafas (ronchi)
- Perkusi: -
- TTV
T : 37,5 oC
RR: 24x/menit
N : 97x/menit

3. Data antropometri
- BB : 25 Kg
- PB : 131 cm
- Usia : 9 tahun
- BB ideal : (TB – 100)±10% = 27,9 kg s.d 34,1 kg
- BMI (Body Mass Index) : BB (kg) : 25 kg : 14,57 (Normal)
TB x TB (m) 1,31x1,31
 Analisa data

Data Problem Etiologi

DS: Ketidakefektifan Mukus berlebihan
bersihan jalan
Orang tua pasien mengatakan anaknya
napas
mengalami batuk berdahak dan pilek
sudah satu minggu

DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak batuk beberapa kali
- Tonsil tampak merah dan sedikit
mengalami edem
- Tampak adanya cairan pada lubang
hidung
- Inspeksi: dada tampak simetris, tidak
ada retraksi dinding dada
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi: suara nafas vesikuler,
ada suara nafas tambahan pada
saluran nafas (ronchi)
- Perkusi: -
- TTV
T : 37,5 oC
RR: 24x/menit
N : 97x/menit

Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b. d mucus

berlebihan
 NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah diberikan Airway Management 1. Agar dahak dapat 1. Mendemonstrasikan/men 12.30 WITA
intervensi selama 15 1. Lakukan teknik nafas keluar lewat jalan gajarkan kepada S:
menit diharapkan dalam dan batuk mulut keluarga dan pasien Ibu pasien mengatakan mengerti dan
keluarga pasien dapat efektif 2. Agar dahak tidak teknik nafas dalam dan paham mengenai penjelasan dari
memahami prosedur dan 2. Lakukan fisioterapi tertumpuk saluran batuk efektif perawat tentang anjuran untuk
gangguan bersihan jalan dada pernafasan Hasil: keluarga pasien melakukan teknik nafas dalam dan
nafas dapat teratasi 3. Auskultasi suara 3. Untuk mengetahui memahami teknik nafas batuk efektif, pengaturan posisi,
dengan. nafas apakah ada suara dalam dan batuk efektif menghindari pemberat penyakit.
Kriteria Hasil : 4. Anjurkan pasien tambahan 2. Mengauskultasi suara O:
1. Mendemostrasikan untuk memposisikan 4. Memfasilitasi nafas Pasien tampak ingin batuk saat
nafas dalam dan tubuh semifowler kepatenan jalan napas Hasil: terdengar bunyi dilakukan teknik batuk efektif
batuk efektif jika berbaring 5. Mencegah perburukan ronchi samar-samar pada
2. Menunjukkan jalan 5. Menghindari kondisi dinding dada pasien A:
nafas yang paten pemberat penyakit 6. Mengencerkan secret 3. Anjurkan pasien untuk Masalah belum teratasi
6. Kolaborasi memposisikan tubuh
pemberian terapi semifowler jika P:
farmakologi berbaring Intervensi dilanjutkan (rawat jalan)
Hasil: ibu pasien
mengatakan akan
melakukan teknik yang
dianjurkan
4. Menganjurkan ibu pasien
untuk menghindari asap,
 bau-bauan yang
memperberat kondisi
pasien
Hasil: ibu memahami
anjuran yang
disampaikan perawat
5. Kolaborasi pemberian
obat pengencer dahak
Hasil: pasien
mendapatkan obat
pengencer dahak