FORMAT PENILAIAN

DOKUMENTASI & RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN

UJI LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG BANTEN

Nama Penguji : ……………………………………………

Hari, Tanggal : ……………………………………………
Jenis Ujian : ……………………………………………

Poin Penilaian
Tidak dilakukan Kurang Tepat Hampir Tepat Tepat
0 1 2 3

Poin Penilaian
No Aspek Penilaian Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pengkajian lengkap berdasarkan kasus,
meliputi data objektif (DO) dan data
subjektif (DS)
2. Rumusan Diagnosis Keperawatan Tepat
sesuai dengan kasus dan didukung oleh
data yang tepat (PES/ problem, etiologi,
simptom)
3. Diagnosis keperawatan disusun
berdasarkan prioritas masalah yang
ditemukan sesuai dengan kasus
4. Rencana Keperawatan berdasarkan teori
dan referensi
5. Implementasi berdasarkan masalah atau
kasus
6. Evaluasi menggunakan format SOAP
7. Penguasaan materi sesuai kasus
8. Kemampuan menanggapi dan menjawab
pertanyaan sesuai dengan kasus
TOTAL
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
UJI LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG BANTEN

Riwayat singkat klien (diisi dengan riwayat klien yang terkait sesuai kasus)

Data Subjektif/ Analisa Data Masalah Keperawatan

Data Objektif

Masalah Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………................................................................................................................
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………................................................................................................................
3. ……………………………………………………………………………………………….......................................................
……………………………………………………………………………………………….......................................................
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis SLKI SIKI Activity Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan (PES) Perawat
 FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
UJI LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG BANTEN

Nama Penguji : ……………………………………………

Hari, Tanggal : ……………………………………………
Jenis Ujian : ……………………………………………

Poin Penilaian
Tidak dilakukan Kurang Tepat Tepat
0 1 2

Poin Penilaian
NO INDIKATOR PENILAIAN Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tahap Persiapan
a. Melakukan cuci tangan
sebelum tindakan
b. Mempersiapkan alat-alat
pemeriksaan sesuai
dengan kebutuhan
2 Tahap orientasi
a. Mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pada orangtua
dan minta perstujuan
tindakan
c. Menjaga privacy dan
keamanan
d. Mengatur posisi klien
3 Tahap Kerja
a. Melakukan pengkajian
sesuai dengan kasus secara
sistematis (Head to toe)
b. Melakukan pengukuran
tanda vital pada saat
anak/bayi dalam keadaan
tenang
c. Melakukan pengukuran
antropometri dengan tepat
d. Melakukan pemeriksaan
fisik dengan teknik yang
tepat pada setiap organ
tubuh pada bayi/anak dan
 reflek-refleknya khusus
bagi bayi
4 Tahap Terminasi
a. Menjelaskan hasil
pengkajian kepada
keluarga/orang tua pasien
b. Berkomunikasi dengan baik
selama prosedur
c. Berinisiatif dan kreatif
selama tindakan
d. Merencanakan tindak
lanjut
e. Mengucapkan salam
TOTAL
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
UJI LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG BANTEN

Nama Penguji : ……………………………………………

Hari, Tanggal : ……………………………………………
Jenis Ujian : ……………………………………………

Poin Penilaian
Tidak dilakukan Kurang Tepat Tepat
0 1 2

Poin Penilaian
NO INDIKATOR PENILAIAN Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tahap Persiapan
a. Melakukan cuci tangan
sebelum tindakan
b. Mempersiapkan alat-alat
atau media sesuai dengan
yang dibutuhkan

2 Tahap orientasi
a. Mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan pada
orangtua
c. Menciptakan lingkungan
yang kondusif

3 Tahap Kerja
a. Melakukan analisis
pengkajian pengetahuan
pasien sesuai dengan kasus
b. Memberikan penjelasan
materi sesuai dengan
kebutuhan pasien
c. Menjelaskan materi
dengan bahasa yang
mudah dipahami pasien
d. Memberikan reward atau
pujian terhadap
kemampuan pasien sesuai
dengan kasus
e. Memberikan kesempatan
kepada pasien untuk
 bertanya (feedback)
f. Memberikan argument
yang jelas dan tepat
terhadap feedback pasien
g. Melakukan evaluasi hasil
secara lisan atau tulisan

4 Tahap Terminasi
a. Berinisiatif dan kreatif
selama tindakan
b. Merencanakan tindak
lanjut
c. Mengucapkan salam

TOTAL