FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT (TRAUMA)

Nama : Tn. S No Medrec : …… …………………………….

Umur : 40 Tahun Tanggal Masuk : 6 Mei 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Jam : 09.00
Kasus : Trauma
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal Pain  Unresponse

Airway : Suctioning
 Bersih OPA (Terdapat sumbatan cairan dan pasien
Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF) mengalami penurunan kesadaran)
Look  NPA
 Penurunan kesadaran  ETT
 Sumbatan cairan  Neck Collar
Listen  ……………………………………………………………
 Terdengar suara gurgling  ………………………………………………………………

 Data lain yang mendudukung

……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Breathing:  Oksigen : 9 L/menit

 Pergerakan dada : Simetris  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 32x/menit  Rebreathing Mask
 Suara nafas : Gurgling Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor  BVM
 Data lain yang mendukung : SaO2 88%, Suara  ……………………………………………………
jantung S1 S2 reguler, Suara paru vesikuler
Circulation:  Jumlah IV Line: 1
 Nadi :118x/menit  Jenis Cairan : RL 1000 ml
 Akral : Dingin  Kateter urin /diuresis : 200 ml
 Kesadaran : GCS 9 Delirium  Monitor EKG / EKG : -
 Data lain yang mendukung: Pasien tampak pucat  …………………………………………………………
…………………………………………………………
Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………..

Waktu selesai: ………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: ………………….
Penggunaan defibrillator : ……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: RL 1000 ml
Penggunaan Obat obatan: ……………………………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS Delirium (GCS 9:E2M4V3)  Nadi 118x/menit  Respirasi : …………………….. Urin
output…………
 Disability
 GCS : 9 Delirium (E2M4V3)
 pupil : 3mm kiri dan kanan
 Lateralisasi Motorik : ………………………………
 Data lain yang mendukung: ………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….

Exposure
Menunjukan terdapat jejas ditemporal kanan, jejas di paha kanan, dan fraktur terbuka di tibia kanan

Gastric Tube: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 118x/menit  Tekanan Darah :80/60 mmHg

 Respirasi : 32x/menit  Suhu :-

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:  tidak ada jejas

 Konjungtiva anemis, Tidak ada tanda Punggung

fraktur basis cranii ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dada
……………………………………………………………………………
 Bentuk dan pergerakan dada simetris ……………………………………………………………………………
 suara paru vesikuler ………………………………...............................................
 Perkusi dada sonor ................................................................................
 Suara jantung S1 S2 reguler ..............................................

Abdomen Pelvis dan Ekstremitas :

 Abdomen bentuk datar  Terdapat jejas ditemporal kanan, jejas

 Peristaltik positif dipaha kanan dan fraktur terbuka di tibia
kanan

Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

MAKAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

PENYAKIT : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

ALERGI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

KEJADIAN : Menurut yang mengantar, pasien seorang pengendara sepeda motor, mengalami
kecelakaan lalu lintas tanpa pelindung kepala, langsung dibawa ke UGD

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

RO :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

LAB : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

LAINNYA:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Program Terapi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS: Kecelakaan lalulintas Risiko syok dibuktikan dengan

- (Pasien penurunan perdarahan di temporal kanan, paha
↓
kesadaran) kanan dan pertengahan tibia
Terjadi perdarahan
DO:
↓
- Pasien terlihat
mengalami penurunan Resiko perfusi jaringan tdk
kesadaran GCS 9
efektif
- TD : 80/60 mmHg
- RR : 32x/menit ↓
- N : 118x/menit Hipoksia jaringan
- S :-
- Konjungtiva anemis ↓
- Tampak darah masih Risiko syok
keluar dari kaki kanan
 dan pertengahan tibia

DS:- Faktor kecelakaan Hipovolemia

↓
DO:
- Pasien terlihat Perdarahan massif
mengalami penurunan
kesadaran GCS 9
- TD : 80/60 mmHg Tubuh kekurangan darah dan
- RR : 32x/menit cairan
- N : 118x/menit
- S :- ↓
- Konjungtiva anemis Kekurangan volume cairan
- Tampak darah masih
keluar dari kaki kanan ↓
dan pertengahan tibia Hipovolemia
- Akral teraba dingin

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Risiko syok dibuktikan dengan perdarahan di temporal kanan, paha kanan dan pertengahan tibia
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

NURSING CARE PLAN

N Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

o
DX
1. Setelah dilakukan Manajemen Perdarahan Observasi
tindakan keperawatan - Identifikasi penyebab
selama 3x24 jam maka perdarahan
diharapkan tingkat syok - Periksa adanya darah pada
menurun, dengan muntah, sputum, feses, urine,
 kriteria hasil: pengeluaran ngt, dan drainase
- Tingkat kesadaran luka
meningkat - Monitor terjadinya perdarahan
- Saturasi oksigen - Monitor tanda dan gejala
meningkat perdarahan massif
- Akral dingin Terapeutik
menurun - Lakukan penekanan atau balut
- Pucat menurun tekan
- Tekanan darah - Berikan kompres dingin
sistolik membaik - Pertahankan akses IV
- Tekanan darah - Anjurkan pasien membatasi
diastolik membaik aktivitas
- Tekanan nadi Edukasi
membaik - Ajarkan pasien dan keluarga
- Frekuensi nadi tanda-tanda perdarahan
membaik Kolaborasi
- Frekuensi napas - Kolaborasi dalam melakukan
membaik transfusi darah

2. Setelah dilakukan Resusitasi Cairan Observasi

tindakan keperawatan - Identifikasi kelas syok untuk
selama 3x24 jam maka estimasi kehilangan darah
diharapkan Status cairan - Monitor Status hemodinamik
membaik, dengan - Monitor status oksigen
kriteria hasil: - Monitor kelebihan cairan
- Kekuatan nadi - Monitor output cairan tubuh
membaik - Monitor tanda dan gejala edema
- Dispnea menurun paru
- Suara napas Terapeutik
tambahan menurun - Pasang jalur IV berukuran besar
- Frekuensi nadi - Berikan infus cairan kristaloid 1-
membaik 2 L pada dewasa
- Tekanan darah - Lakukan cross matching pada
membaik produk darah
- Tekanan nadi Kolaborasi
membaik - Kolaborasi penentuan jenis dan
jumlah cairan

IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal No Implementasi Evaluasi

DX
Minggu, 09 1. - Mengidentifikasi penyebab S : -
Mei 2021 perdarahan O:
- Memeriksa adanya darah pada - Keadaan umum pasien
muntah, sputum, feses, urine, compos mentis
 pengeluaran ngt, dan drainase luka - GCS 15
- Memonitor terjadinya perdarahan - Perdarahan berhenti
- Memonitor tanda dan gejala
perdarahan massif A : Masalah teratasi
- Melakukan penekanan atau balut P : Intervensi dihentikan
tekan
- Memberikan kompres dingin
- Mempertahankan akses IV
- Menganjurkan pasien membatasi
aktivitas
- Mengajarkan pasien dan keluarga
tanda-tanda perdarahan
- Berkolaborasi dalam melakukan
transfusi darah

Minggu, 09 2. - Mengidentifikasi kelas syok untuk S :-

Mei 2021 estimasi kehilangan darah O:
- Memonitor Status hemodinamik - Membran mukosa membaik
- Memonitor status oksigen - Akral teraba hangat
- Memonitor kelebihan cairan - Frekuensi napas membaik
- Memonitor output cairan tubuh A : Masalah teratasi
- Memonitor tanda dan gejala edema P :Intervensi dihentikan
paru
- Memasang jalur IV berukuran besar
- Memberikan infus cairan kristaloid
1-2 L pada dewasa
- Melakukan cross matching pada
produk darah
- Berkolaborasi penentuan jenis dan
jumlah cairan
- Berkolaborasi dalam pemberian
 produk darah

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:
Kesadaran: …………………, GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S: …………………… SO2: ………………………….
Diagnosa Medis: ………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:

Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: ……………. Alasan di
rujuk: ………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: ……..WIB
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (NON TRAUMA)

Nama : Ny. R No Medrec : …… …………………………….

Umur : 62 Tahun Tanggal Masuk : 6 Mei 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 07.00
Kasus : Non Trauma
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
……………………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………………..………..  ……………………………………………………………
 Data lain yang mendudukung  ………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Breathing:  Oksigen :10L/menit

 Pergerakan dada : Simetris  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 30x/menit  Rebreathing Mask
 Suara nafas : Vesikuler Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor  BVM
 Data lain yang mendukung : Saturasi oksigen  ……………………………………………………
87%
Circulation:  Jumlah IV Line: Satu jalur
 Nadi : 90x/menit  Jenis Cairan : NaCl 0,9%
 Akral : Dingin  Kateter urin /diure sis : Kateter urin dengan
 Kesadaran : Composmentis (E2M5V4 : GCS 12) Jumah urin pertama
 Data lain yang mendukung : TD 90/60 mmHg  Monitor EKG / EKG : ……………………….
 …………………………………………………………
…………………………………………………………
Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………..

Waktu selesai: ………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: ………………….
Penggunaan defibrillator : ……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk : Cairan intravena NaCl 0,9 % inj 3x1a k/p, Dextrose 40% 2 flakon (50 ml)
Penggunaan Obat obatan : OMZ Inj 2x 1 A (40 mg) Ketorolac

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS (E3M5V4=12)  Nadi 90x/menit  Respirasi26x/menit  Urin output……………………..
SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 90x/menit  Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 Respirasi : 26x/menit  Suhu : 37°C

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : Keluarga pasien mnegatakan bahwa pasien masih mengeluh mual dan tidak mau
makan

Riwayat Kesehatan:

Hasil wawancara dengan keluarga pasien didapatkan data bahwa pasien seminggu yang lalu dirawat di
suatu RS dan telah dinyatakan sembuh. Tetapi di rumah pasien masih mengeluh mual dan tidak mau
makan sehingga kondisi kembali melemah

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Head to Toe

GCS : E3M5V4

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Dada : Bentuk dan pergerakan dada simetris, suara paru vesikuler, perkusi dada sonor, suara jantung
S1 S2 reguler

Abdomen : Bentuk datar, simetris, peristaltik normal

Ekstremitas atas dan bawah : tidak terdapat edema ekstremitas

ANAMNESA
Keluhan : Mengeluh mual dan tidak mau makan
Obat : OMZ INJ 2x 1 A (40 MG), Ketorolac inj 3x1a k/p, Dextrose 40% 2 flakon (50 ml)
Makanan : Tidak ada
Penyakit : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Kejadian : Seminggu lalu pasien dirawat di RS dan telah dinyatakan sembuh

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :-

CT SCAN : -

USG :-

LAB : Pemeriksaan gula darah (Glukosa darah post pemberian dextrose 40% adalah 218 gr/dl,

Pemeriksaan glukosa darah 57 gr/dl)

LAINNYA:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Terapi yang diberikan:

1. OMZ INJ 2x 1 A (40 MG)
2. Ketorolac inj 3x1a k/p
3. Dextrose 40% 2 flakon (50 ml)
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hipoglikemia (57 gr/dl) Gangguan Pertukaran Gas

DS : - ↓
DO : Diberikan dextrose 40%
- Pasien tampak gelisah ↓
- SaO2 menurun Peningkatan glukosa darah
- Frekuensi nafas: ↓
30x/menit Defisiensi insulin
- Respirasi : 26x/menit ↓
- Nadi : 90x/menit Kenaikan hormon-hormon
- Suhu : 37°C antagonis
- Akral dingin ↓
- pH 6,9 Proses glukogenesis
- pCO2 44 ↓
- HCO3 19 Pelepasan asam lemak bebas
dari jaringan lemak adipose
↓
Proses beta oksidasi di hepar
↓
Terkonfersi menjadi beban
keton yang memiliki pH rendah
↓
Penumpukan beban keton
↓
Metabolic asidosis
↓
Mual muntah
↓
Nafas cepat
 ↓
Gangguan Pertukaran Gas

DS : Mengeluh mual Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

- Pasien mengeluh mual ↓
dan tidak mau makan Tidak mau makan
DO : ↓
- Kondisi pasien Kondisi melemah
melemah ↓
- Glukosa darah 57 gr/dl Kurangnya asupan nutrisi
- Pasien sering (karbohidrat)
mengantuk ↓
Kadar glukosa menurun
↓
Hipoglikemia
↓
Ketidakstabilan kadar glukosa
darah

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Gangguan Pertukaran Gas

2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa darah

NURSING CARE PLAN

N Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

o
DX
1. Setelah dilakukan Terapi Oksigen Tindakan
tindakan selama 3x24 Observarsi
jam. Pertukaran gas - Monitor kecepatan aliran
 meningkat dengan oksigen
kriteria hasil : - Monitor posisi alat terapi
- Tingkat oksigen
kesadaran - Monitor aliran oksigen secara
meningkat periodik dan pastikan fraksi
- Dispneu menurun yang diberikan cukup
- Bunyi napas - Monitor efektifitas terapi
tambahan oksigen (mis. oksimetri, analisa
menurun gas gas darah), jika perlu
- Gelisah menurun - Monitor kemampuan pasien
- PCO2 membaik melepaskan oksigen saat
- PO2 membaik makan
- Takikardia - Monitor tanda-tanda
membaik hipoventilasi
- Ph arteri - Monitor tanda dan gejala
membaik toksikasi oksigen dan
- Pola napas ateletaksis
membaik - Monitor tingkat kecemasan
- Warna kulit akibat terapi oksigen
membaik - Monitor kerusakan kulit akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
- Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan
napas
- Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
- Tetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
- Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
- Ajarkan dan pasien dan
keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain, penggunaan
oksigen saat aktivitas atau tidur

2. Setelah dilakukan Manajemen Hipoglikemia Tindakan

tindakan keperawatan Observasi
selama 4x24 jam. - Identifikasi tanda dan gejala
Kestabilan kadar glukosa hipoglikemia
darah meningkat dengan - Identifikasi kemungkinan
krteria hasil : penyebab hipoglikemi
 - Koordinasi Terapeutik
meningkat - Berikan karbohidrat sederhana,
- Kesadaran jika perlu
meningkat - Berikan glukogaon, jika perlu
- Mengantuk - Berikan karbohidrat kompleks
menurun dan protein sesuai diet
- Lelah/lesu - Pertahankan akses IV dan
menurun kepatenan jalan napas, jika
- Kadar glukosa perlu
dalam darah - Anjurkan monitor kadar
membaik glukosa darah
- Anjurkan berdiskusi dengan tim
perawatan diabetes tentang
penyesuaian program
pengobatan
- Hubungi layanan medis
darurat, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan pengelolaan
hipoglikemia (mis. tanda dan
gejala, faktor risiko dan
pengobatan hipoglikemia)
- Diskusikan interaksi antara
diet, insulin/agen oral dan
olahraga
- Ajarkan perawatan mandiri
untuk mencegah hipoglikemia
(mis. mengurangi insulin/agen
oral dan/atau meningkatkan
asupan makanan untuk
berolahraga)
IMPLEMENTASI

Hari/Tangga No Implementasi Evaluasi

l DX
1. Tindakan S:
Observasi -
- Memonitor kecepatan aliran O:
oksigen - Pasien tidak tampak gelisah
- Monitor aliran oksigen secara - Saturasi oksigen membaik
periodik dan pastikan fraksi yang A:
diberikan cukup Masalah teratasi
- Monitor tingkat kecemasan P:
akibat terapi oksigen Intervensi dihentikan
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas
- Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
- Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
 Edukasi
- Mengajarkan dan pasien dan
keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi
- Berkolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain, penggunaan
oksigen saat aktivitas atau tidur

2. Tindakan S:
Observasi Pasien mengatakan rutin
- Mengidentifikasi tanda dan gejala melakukan pemeriksaan kadar
hipoglikemia gula darah
- Mengidentifikasi kemungkinan O:
penyebab hipoglikemi Kadar glukosa darah pasien
Terapeutik normal 100 mg/dl
- Memberikan karbohidrat A:
kompleks dan protein sesuai diet Masalah teratasi
- Mempertahankan akses IV dan P:
kepatenan jalan napas, jika perlu Intervensi dihentikan
- Menganjurkan monitor kadar
glukosa darah
- Menganjurkan berdiskusi dengan
tim perawatan diabetes tentang
penyesuaian program
pengobatan
Edukasi
 - Mengajarkan pengelolaan
hipoglikemia (mis. tanda dan
gejala, faktor risiko dan
pengobatan hipoglikemia)
- Mendiskusikan interaksi antara
diet, insulin/agen oral dan
olahraga
- Mengajarkan perawatan mandiri
untuk mencegah hipoglikemia
(mis. mengurangi insulin/agen
oral dan/atau meningkatkan
asupan makanan untuk
berolahraga)

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:
Kesadaran: ………………… GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: 110/70 mmHg N: 90x/menit R: 26x/menit S: 37°C SO2: ………………………….
Dagnosa Medis: ………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat: Non Rebreathing Mask

Tindakan yang telah dilakukan: Oksigenasi, IV Line, Kateter
Obat obatan yang telah diberikan:
1. OMZ INJ 2x1 A (40 mg)
2. Ketorolac inj 3x1a k/p
3. Dextrose 40% 2 flakon (50 ml)

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………………  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: ……………………………
Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang/Meninggal, tanggal: ……………….…… Jam: …………..WIB