ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 05 Februari 2019 Jam masuk : 06. 00

Ruang/Kelas : Ruang Persalinan Kamar No. :
Pengkajian tanggal : 05 Februari 2019 Jam : 10.00

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny. B Nama Suami : Tn. T
1.2 Umur : 36 tahun Umur : 41 Tahun
1.3 Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
1.7 Alamat : Komp Surya Gemilang Alamat : Sama
dengan klien
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama : ±12 Tahun

2. Riwayat kesehatan
2.1 Keluhan utama
- Klien mengeluhkan nyeri pada jalan lahir karena keluarnya darah.

2.2 Riwayat kesehatan saat ini

Klien mengatakan nyerinya:
P : Pada saat keluar darah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : area jalan lahir
S : Skala 3 (ringan) [numerik 1-10]
T : Kadang-kadang
Klien mengatakan pada hari selasa klien merasakan mau melahirkan dan
keluar lendir darah saat dini hari, lalu klien datang ke ruang Poned dengan
tujuan memeriksakan kandungan, klien lalu di pindah ke ruang VK bersalin,
dan klien melahirkan normal pada rabu malam jam 09.30 Wita..
 2.3 Riwayat kesehatan lalu
Tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes, namun
kehamilan sebelumnya pasien pernah mengalami ketuban pecah dini

2.4 Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit hipertensi, Dm dll.
Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Meninggal

: Pasien

3. Riwayat kehamilan dan persalinan

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah

kehamila
n
1 2007 Klinik Bidan Normal 8 bln Lk 2,3 kg M -
2 2009 RS Bidan Normal 8 bln Pr 2,5 kg M
Islam
3 2012 Poned Bidan Normal 9 bln Lk 2,8 kg H
4 2013 Poned Bidan Normal 9 bln Pr 3,2 kg H
5 2019 Poned Bidan Normal 9 bln Lk 3,7 kg H
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Waktu: ± 2 tahun
Asi Ekslusif : Ya/Tidak
4. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan: normal
Jenis kelamin bayi: Laki-laki
Perdarahan: ada
Masalah dalam persalinan : kala 2 lama

5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi: Ya/Tidak Hormonal ( √ ) IUD/AKDR ( )
Lama penggunaan: 6 tahun Keluhan: tidak cocok pakai
suntik

6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon

a. Tanda-tanda Vital:
Kesadaran: Composmentis
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 85 x/menit, Suhu: 36,70C, RR: 22 x/menit
b. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan proses persalinan seperti kondisi ini (kala 2 lama) baru
pertama kali di rasakan, dan tidak pernah dialami pada persalinan sebelumnya.
c. Kognitif dan perceptual
Pasien tidak ada memiliki gangguan kognitif maupun perceptual karena
perilaku dan ketika diajak berkomunikasi tidak menunjukkan adanya kelainan.
d. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan bahwa walaupun ada rasa nyeri dan sulit tidur karena bayi
yang menangis yang terpenting bagi klien adalah anak dan dirinya dapat
selamat.
e. Peran dan hubungan
Klien mengatakan bahwa perannya sebagai istri terhenti saat ini karena dia
harus dirawat di ruang cempaka/nifas untuk pemulihan post partum. Dan klien
mengatakan akan memberikan anaknya ASI ekslusif.
f. Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah maupun keluhan terhadap seksualitas dan
reproduksi
g. Koping dan mekanisme stress
Klien mengatakan biasa saja tidak ada mengalami stress dalam proses
persalinan yang dijalaninya hanya berdoa yang terbaik.
h. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
 Klien percaya bahwa dengan persalinan ini merupakan yang terbaik untuk
dirinya dan bayi.
i. Kepala
Rambut : pertumbuhnnya merata, serta rapi dan bersih.
Mata : Mata simetris tidak ada menggunkan alat bantu, konjungtiva tidak
anemis
Hidung : simetris, tidak ada sumbatan masalah lainnya seperti cuping hidung
Telinga : simetris, tidak ada mengalami gangguan pendengaran
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Data lain: klien tampak meringis ketika nyerinya timbul
j. Dada
Jantung : ictus cordis tidak terlihat tidak ada kardiomegali, dan tidak ada
bunyi tambahan. CRT < 3 detik.
Paru : pergerakan simetris dan tidak ada lesi, perkusinya sonor dan tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
Payudara : korpus tampak kencang, areola kecoklatan dan papilla menonjol
Pengeluaran asi sudah ada.
i. Abdomen
Involusi uterus: 2 jari dibawah pusat, kontraksi: baik (kuat)
Kandung kemih : tidak kencang kerena klien sudah bisa BAK dengan bantuan
pispot.
j. Nutrisi dan cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada (masih puasa)
Antropometri: BB= 58 Kg, TB: 155 cm
Asupan cairan: sehari ±1500 ml. Kurang/Cukup
k. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: tidur biasanya sekitar jam 09 malam sampai jam 5 pagi, ± 8 jam.
Keluhan ketidaknyamannya: Ya/Tidak. Lokasi: jalan lahir (simfisis pubis)
Sifat: Nyeri, Intensitas: kadang-kadang.
l. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilitas: klien dibantu keluarga.
Latihan/senam: tidak ada memiliki aktivitas latihan/senam
m. Ektermitasital
Varieses: Ya/Tidak, Lokasi: -
Edema: Ya/Tidak, Lokasi:-
Tanda Homan : (+)
n. Perineum dan genital
 Vagina: ingeritas kulit ada pembengkakan dan ada memar. Perineum utuh.
Tanda-tanda REEDA
R(Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aproximate) : Ya/Tidak
Kebersihan: bersih
Lokhea: Jumlah: 1x ganti pembalut, jenis/warna: rubra/merah segar,
konsistensi: cair dan kental.
Berbau: berbau seperti darah haid
o. Eliminasi
Urin: kebiasaan BAK 2-4x sehari, BAK saat ini: klien dibantu pispot.
Nyeri: tidak ada
BAB: Kebiasaan BAB: minimal dua kali setiap hari
BAB saat ini: ada 1x. Konstipasi: -.

7. Pemeriksaan psikologis
Klien ada pada fase taking hold, periode dimana klien sudah bisa merawat
anaknya sediri dan kadang-kadang minta bantuan keluarga.

8. Pemeriksaan Fisik Area Khusus Maternitas

No Organ Pemeriksaan fisik
1 Mamae : Inspeksi : corpus tampak kencang, areola
Corpus mamae kecoklatan, papilla tampak menonjol
Areola Palpasi : corpus teraba kencang
Papilla
2 Abdomen Inspeksi : tampak tidak ada perubahan
pigmentasi, adanya linea nigrae
Auskultasi : perisltatik usus terdengar
Perkusi : timpani
Palpasi : fundus uteri teraba 2 jari dibawah
pusat
3 Vagina Inspeksi : tampak terlihat kemerahan dan
keluar darah nifas, tidak ada varises.
Palpasi : tidak ada pembengkakan
4 Perineum Inspeksi : ada jahitan.
Palpasi :
R(Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aproximate) : Ya/Tidak
9. Terapi
Nama Gol Indikasi/ Cara
Komposisi Dosis
Obat Obat Kontraindikasi Pem
RL Per 1000 ml Cairankristal Indikasi: 20 tpm IV
natriumlaktat oid, mengembalikan
3.1 gr, NaCL 6 larutanisotoni keseimbangan
gr, Kcl 0.3 gr, s yang paling elektrolit pada
CaCl 0.2 gram, miripdenganc dehidrasi.
air untukinjeksi airanekstrasel Kontraindikasi:
1000 ml uler. Hipernatremia,
kelainan ginjal,
kerusakan sel hati,
laktat asidosis.
Oksitosin 10 IU oxytocin Hormone Indikasi: induksi 10-40 IV
sintesis persalinan yang umur mg
kandungannya cukup,
mengendalikan
sesudah melahirkan,
terapi tambahan pada
aborsi spontan/aborsi
karena kelainan,
merangsang laktasi
pada kasus kegagalan
ejeksi ASI.
Kontraindikasi:
hipersensitif terhadap
oksitosin.

10. Analisis data

No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1. Selasa, 05/02 DS : Agen cedera Nyeri Akut
/2019 1. Klien mengeluhkan nyeri Biologis
pada jalan lahir karena
keluarnya darah.
2. P : Pada saat keluar darah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : area jalan lahir
S : Skala 3 (ringan) [numerik
1-10]
T : Kadang-kadang

DO :
1. Klien tampak meringis ketika
nyerinya timbul pada saat
darah keluar
2. Klien memegangi bagian
simfisis pubis
3. Tanda-tanda vital:
TD : 110/70mmHg
N : 82x/mnt
R : 22x/mnt
T : 36,5OC
2. Selasa, 05/02 Faktor Resiko Resiko Infeksi
 /2019 Ada jahitan Pada perenium
R(Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aproximate) : Ya/Tidak
3 Selasa, 05/02 Faktor Resiko Resiko Syok
/2019 Keluar darah dari Vagina Hipovolemik
Pasien pasca melahirkan
KU Lemah
Tanda-tanda vital:
TD : 110/70mmHg
N : 82x/mnt
R : 22x/mnt
T : 36,5OC

11. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
b. Resiko Infeksi
c. Resiko Syok Hipovolemik

12. Perencanaan Keperawatan

No. Diagnosa. NOC NIC Rasional
Kep.
1 Nyeri akut Setelah dilakukan
1. Kaji kultur yang 1. Meminimalkan
berhubungan tindakan memepengaruhi terjadinya pencetus
dengan agen keperawatan selama respon nyeri nyeri
cedera 1 x 4 jam,
2. Monitor 2. Menghidari
biologis diharapkan nyeri
peningkatan tanda- masalah serius
klien berkurang
tanda vital dan yang dapat terjadi
dengan kriteria hasil:
penurunan tingkat pada pasien
1.Melaporkan bahwa kesadaran. 3. Komunikasi yang
nyeri berkurang3. Gunakan teknik baik menciptakan
menggunakan komunikasi suasanya yang baik
manajemen nyeri terapeutik untuk 4. Teknik yang dapat
2.Ekspresi nyeri mengetahui meningkatkan
tidak ada pengalaman nyeri hormon
3.Skala nyeri pasien kebahagiaan untuk
berkurang (1) 4. Ajarkan teknik meringankan rasa
distraksi relaksasi nyeri
dengan napas 5. Otot-otot perut
dalam. menjadi relaksasi
5. Atur posisi klien 6. Obat anti nyeri
dengan semi fowler diberikan sesuai
untuk mengurangi dengan indikasi
nyeri. dari nyeri yang ada
6. Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri
2 Resiko 1. Status imunitas 1. Kontrol infeksi 1 Meningkatnya
infeksi b.d 2. Kontrol risiko : dengan memantau suhu tubuh adalah
 adanya jalur proses infeksi tanda-tanda vital tanda pasien
masuk Setelah dilakukan 2. Kaji keadaan luka mengalami infeksi
bakteri tindakan 3. Perlindungan 2 Hindari tanda
keperawatan selama infeksi dengan inflamasi
1x8 jam diharapkan perban 3 Meminimalkan
pasien terhindar 4. Menjaga penerimaan dan
resiko infeksi. kebersihan luka transmisi agen
dan kebersihan infeksi
lingkungan 4 Pencegahan dan
5. Kolaborasi obat deteksi dini
anti peradangan infeksi pada
pasien
5 Mencegah
pertumbuhan
kuman infeksi
3 Resiko syok Tidak terjadi syok 1 Observasi TTV 1. Perubahan TTV
hipovolemik selama dalam masa tiap 4 jam. dapat merupakan
berhubungan perawatan dengan 2 Observasi terhadap indikator terjadinya
dengan kriteria: tanda-tanda syok menurunnya cairan
perdarahan - Tidak terjadi akibat perdarahan. secara dini.
penurunan 3 Anjurkan pasien 2. Mengobservasi
kesadaran. untuk lebih banyak perdarahan
- TTV dalam batas minum. pervagina dan
normal. 4 Observasi intake karakternya
- Turgor kulit baik. cairan dan output. 3. Peningkatan intake
- Perfusi perifer baik 5 Kolaborasi dalam: cairan dapat
(akral hangat, kering Pemberian cairan meningkatkan
dan merah). infus atau volume
- Cairan dalam transfusi. intrvaskuler yang
tubuh balance. dapat
meningkatkan
perfusi jaringan
4. Intake cairan yang
adekuat dapat
mengimbangi
pengeluaran cairan
yang berlebihan
5. Permberian imfus
untuk memberikan
cairan dan
transfusi akibat
perdarahan melalui
vena

14. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Selasa, 05 Februari 2019
No Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi Par
af
1. Nyeri akut 1. Kaji respon nyeri 1. Klien nyeri dengan S: klien mengatakan
berhubung 2. Monitor respon merintih dan masih nyeri namun
an dengan penurunan nampak memegang sedikit berkurang
Agen tingkat simpisis pubis O: klien nampak
cidera kesadaran. 2. Tingkat kesadaran : masih lemah dan
 biologis 3. Gunakan teknik E4 V5 M6 nampak masih
komunikasi 3. Pasien mengatakan menahani nyeri
terapeutik untuk dulu saat pertamak A: nyeri akut belum
mengetahui kali melahirkan teratasi
pengalaman nyeri nyerinya lebih dari P: Intervensi
pasien ini dilanjutkan
4. Ajarkan teknik 4. Pasien diajarkan 1. Kaji respon nyeri
distraksi relaksasi teknik napas dalam 2. Monitor
dengan napas dan ditemani penurunan tingkat
dalam. suaminya. kesadaran.
5. Atur posisi klien 5. Posien posisi semi 3. Atur posisi klien
dengan semi fowler. dengan semi
fowler untuk 6. Pasien disuntik fowler untuk
mengurangi antinyeri mengurangi nyeri.
nyeri. 4. Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian obat
pemberian obat anti nyeri
anti nyeri
2 Resiko 1. Kontrol infeksi 1. Suhu S:
infeksi b.d dengan 10.30 : 36,7 O: tidak nampak
adanya memantau tanda- 02.00 : 36,5 tanda adanya infeksi
jalur tanda vital 2. Keadaan luka
A: Resiko Infeksi
masuk 2. Kaji keadaan nampak bersih,
teratasi sebagian
bakteri luka nampak luka jahitan
P: Intervensi
3. Perlindungan 3. Luka ditutup dengan
dilanjutkan
infeksi dengan perban 1. Kontrol infeksi
perban 4. Ajarkan kepada dengan
4. Menjaga pasien untuk memantau tanda-
kebersihan luka menjaga kebersihan tanda vital
dan kebersihan genetalia 2. Kaji keadaan
lingkungan 5. Luka dibersihkan luka
5. Kolaborasi dan diobservasi
3. Menjaga
perawatan luka besok pagi kebersihan luka
dan kebersihan
lingkungan
4. Kolaborasi
perawatan luka
3 Resiko syok 1 Observasi TTV 1 Tekanan Darah S:
hipovolemik tiap 4 jam. 10.30 : 110/70 O: muka tidak
berhubungan 2 Observasi 02.00 : 120/70 nampak pucat
dengan terhadap tanda- 2 Tidak ada tanda A: Resiko syok
perdarahan tanda syok akibat pucat dan teratasi sebagian
perdarahan. konjungtiva tidak P: Intervensi
3 Anjurkan pasien anemis. dilanjutkan
untuk lebih 3 menganjurkan 1 Observasi TTV
banyak minum. pasien untuk lebih tiap 4 jam.
4 Observasi intake banyak minum. 2 Observasi
cairan dan output. 4 Pasien diberikan terhadap tanda-
5 Kolaborasi infus 500 cc, minum tanda syok akibat
dalam: -+ 1,5 L perdarahan.
Pemberian cairan Output . .
infus atau Kencing -+ 50 cc,
transfusi. 5. Klien diberikan
infus dan obat anti
perdarahan.
 Rabu, 06 Februari 2019

No Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

1. Nyeri akut 1. Kaji respon nyeri 1. Klien nampak S: klien nyeri
berhubung 2. Monitor teradaptasi dengan mereda
an dengan penurunan nyeri dan O: klien nampak
Agen tingkat mengatakan nyeri teradaptasi dengan
cidera kesadaran. mereda dan mampu nyeri
biologis 3. Atur posisi klien ke WC sendiri A: nyeri akut
dengan semi 2. Tingkat kesadaran : teratasi
fowler untuk E4 V5 M6 P: Intervensi
mengurangi 3. Posien posisi dihentikan
nyeri. berubah ubah
4. Kolaborasi 4. Obat nyeri sudah
pemberian obat dihentikan
anti nyeri
2 Resiko 1. Kontrol infeksi 1. Suhu S:
infeksi b.d dengan 08.00 : 37,2 O: tidak nampak
adanya memantau tanda- 12.00 : 36,8 tanda adanya infeksi
jalur tanda vital 2. Keadaan luka A: Resiko Infeksi
masuk 2. Kaji keadaan nampak bersih, teratasi
bakteri luka 3. Mencuci tangan saat P: Intervensi
3. Menjaga akan membersihkan dihentikan
kebersihan luka luka
dan kebersihan 4. Luka dibersihkan
lingkungan dan luka nampak
4. Kolaborasi tidak infeksi
perawatan luka
3 Resiko syok 1 Observasi TTV 1 Tekanan Darah S:
hipovolemik tiap 4 jam. 08.00 : 120/80 O: muka tidak
berhubungan 2 Observasi 12.00 : 120/80 nampak pucat
dengan terhadap tanda- 2 Tidak ada tanda A: Resiko syok
perdarahan tanda syok akibat pucat dan teratasi
perdarahan. konjungtiva tidak P: Intervensi
anemis. CRT 2 detik dihentikan.
.
06 Februari 2019. Pukul 13.20 1 Pemberian pendidikan tentang perawatan
Pasien pulang bayi dirumah
2 Nutrisi dan kebutuhan ibu hamil
3 Jadwal kontrol dan pemeriksaan bayi ke
puskesmas