FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

NamaMahasiswa yang Mengkaji : Paulina Sairdekut

NIM : N1910105

Ruangan : IGD Tgl. Pengkaji : 3/03 2020

WaktuPengkaji : Pukul 10.10
Tgl .Masuk RS : 3/03 2020
A. Identitas Klien
Nama : Tn .S
Umur : 76 Thn
Alamat : Segeri
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Diagnose medik : Asma
Tanggal masuk : 3/03/ 2020
Tanggal pengkajian : 3/03 2020

B. Penanggung jawab
Nama : Ny. F
Umur : 31 Thn
Hubungan : Anak
1) Pengkajian Primer
Airway ( jalur napas) : suara napas rochi,penumpukan dahak di saluran pernpasan
Breating ( pernapasan) : napas cepat ( takipnea), P: 30 x/m adanya gerakan otot napas
tambahan
Circulation :tidak ada perdarahan , TD: 140/90 MmHg
Disability :kesadaran klien : composmentis GCS: 15
Eksposure :tidak ada luka,dan cedera pada leher dan tubuh lainnya.
2) Pengkajian Sekunder
1. Riwayat kesehatan
Keluhan utama ( KU): sesak napas
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sesak napas sejak kemarin ,adanya batuk dan nyeri pada dada
sebelah kiri dan kanan.
 3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak perna mengalami penyakit sesak napas.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit sesak ataupun asma dan
tidak ada riwayat penyakit berat lainya.
3) Pengkajian fisik
Penampilan keadaan umum: klien tanpak lemah
Tingkat kesadaran : composmentis , GCS : 15
 Tanda – tanda vital
Td : 140/80 mmHg
N : 100 x/i
S : 36,5oc
P : 30 x/i
 Pengukuran autopometri
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 160 cm
Lingkar lengan atas : 13 cm
 Kepala dan rambut :Rambut tampak bersih,kulit kepala tampak bersih,tidak
terdapat edema pada kepala ,tidak ada ketombe.
 Telinga :Simetris antara kiri dan kanan,tidak ada
serumen
 Hidung :Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan tidak ada
polip.
 Mulut :Mulut tanpak bersih,bibir lembab.
 Tenggorokan :tidak ada pembekakan vena jugulari ,tidak ada
pembekakan kelenjar limfe
 Dada :Simetris antara kiri dan kanan
 Ekstremitas atas dan bawa : 5 5
5 5

1) Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Fungsi Ginjal
Ureum 98 10-50 mg/dl
Fungsi Hati
Pretein total 3.9 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 2.2 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 117 136-145 mmol/l
Klorida 73 97-111 mmol/l
HEMATOLOGI
Koagulasi
APTT 31.2 22.0-30.0 detik

2) Terapi / pengobatan

 Terapi nebuliser ( combifen)

 Infus NaCl 0.9% 20 tetes/ menit
 Oksigen 10 liter/ menit via Non Rebriting Mask (NRM)
 Ranitidin 1 amp/8 jam
 Ambacin 8 cc / 12 jam

4) Data fokus
DS : Pasien mengeluh sesak napas seperti tercekik disertai batuk dengan dahak
yang kental dan sulit dikeluarkan.

DO : Pasien tanpak pucat, klien tanpak lemas, klien tanpak meringis.

ANALISA DATA
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1.
DS : Bronkhospasme dan Jalan nafas tidak
 Pasien mengeluh sesak akumulasi sekret yang efektif
napas seperti tercekik kental di jalan napas
disertai batuk dengan
dahak yang kental dan
sulit dikeluarkan
DO :
Inspeksi :
Tampak sesak napas dan batuk
dengan sputum yang kental dan
sulit dikeluarkan

Terlihat gelisah dan berkeringat

dingin

Pola napas cepat dan dangkal

Frekuensi napas
meningkat/peningkatan usaha
pernapasan

Lab darah = peningkatan eosinofil,

basofi

Diagnosa keperawatan : Jalan napas tidak efektif  b/d bronkhospasme dan akumulasi

sekret yang kental di jalan napas.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Jam tgl Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi

hasil
Jalan napas tidak
Selasa efektif B/D bronkhospasme Tujuan                       : 1. Tenangkan pasien
3/03/202 dan akumulasi sekret yang Dalam waktu ... x 24 2. Kaji status
0 kental di jalan napas, jam setelah pernapasan, penyebab/fa
ditandai dengan : dilakukan tindakan ktor pencetus sesak napas
DS-DO keperawatan jalan 3. Ukur TTV dan tingkat
napas kembali kesadaran
efektif 4. Atur posisi untuk
Kreteria mengurangi keluhan
Hasil            : sesak napas
 TTV dalam batas 5. Ajarkan latihan napas
normal, dalam dan batuk efektif
kesadaran CM 6. Berikan minum air hagat
 Pasien tidak 7. Longgarkan pakaian jika
sesak napas dan ketat
batuk berdahak 8. Batasi
 Pasien tenang keluarga/pengunjung/ta
dan tidak mu
berkeringat 9. Cek saturasi oksigen
dingin 10. Kolaborasi medis :
 Pola napas  Pemberian oksigen
teratur  Pemberian obat
 Frekuensi napas bronkhodilator,
16-20 x/m inhalasi,
 Lab darah = ekspektoran/mukoliti
eosinofil, basofil k, antihistamin,
dbn kortikosteroid
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl Diagnosa keperawatan Implementasi

Selasa
3/03/202 Jalan napas tidak 1. Tenangkan pasien, menjelaskan
0 efektif B/D bronkhospasme dan penyebab sesak napas
akumulasi sekret yang kental di 2. Kaji status
jalan napas, ditandai dengan : DS- pernapasan, penyebab/faktor
DO pencetus sesak napas (asap, debu,
cuaca, aroma, stres)
3. Ukur TTV
4. Atur posisi untuk mengurangi
keluhan sesak napas
(fowler/semifowler)
5. Ajarkan latihan napas dalam dan
batuk efektif (dikondisikan)
6. Berikan minum air hangat
(dikondisikan)
7. Longgarkan pakaian jika ketat
8. Kolaborasi medis :
 Pemberian oksigen
 Inhalasi = Nebulizer dengan
combivent. 2,5 mg.
 Infuse Rl 20 tpm

EVALUASI

S: Pasien mengatakan sesak napas, bila batuk dahak susah dikeluarkan

O:

o Tampak sesak napas , masih batuk berdahak

o TTV : TD:130/80 mmHg P:30x/i, N:100 x/i,S: 36,5 oc
o Pola napas tidak teratur

A :Jalan napas tidak efektif belum teratasi.

P ;Lanjutkan intervensi