BAB IV

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 2.NASKAH PENJELASAN

NASKAH PENJELASAN UNTUK RESPONDEN (SUBYEK)

Assalamu’alaikum / selamat pagi/siang bapak/ibu. Perkenalkan nama saya A.

Aulia Ladies Melani mahasiswi kedokteran yang ingin melakukan penelitian tentang
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk untuk mengetahui karakteristik
penderita Neurodermatitis yang berobat di klinik Kulit dan Kelamin di RSUD
UNDATA, Palu.
Saya akan memberikan beberapa pertanyaan kepada bapak/ibu dimana
pertanyaan-pertanyaan saya tidak akan mengganggu aktifitas bapak/ibu.
Apakah bapak/ibu mengerti apa yang telah saya jelaskan tadi? Bila bapak/ibu
mengerti maka saya minta kesediaan bapak/ibu untuk ikut dalam penelitian ini. Bila
bersedia diharapkan dapat memberikan persetujuan secara tertulis dan ini bersifat
sukarela tanpa paksaan. Sehingga bapak/ibu mempunyai hak untuk menolak ikut
dalam penelitian ini. Demikian juga bila terjadi hal-hal yang tidak memungkinkan
bapak/ibu untuk terus ikut dalam penelitian ini, atau bapak/ibu merasa tidak bersedia
lagi ikut, maka bapak/ibu dan adik berhak untuk menolak atau mengundurkan diri.
Penelitian ini tidak akan mengganggu kesehatan dan menimbulkan bahaya
apapun kepada Bapak/ibu, sehingga tidak perlu merasa khawatir karena hasil
jawaban Bapak/ibu ini akan dikumpulkan dan disimpan dengan aman tanpa
menyebutkan nama Bapak/ibu dan hanya dapat dilihat oleh orang yang
berkepentingan (saya).

Bila ada hal yang Bapak/ibu kurang mengerti atau kurang jelas, maka bapak/ibu
dan adik bisa menanyakan pada saya dengan menghubungi nomor telfon saya :
A.Aulia Ladies Melani dinomor (hp: 081356316929) dan saya akan menjelaskannya
lagi dengan rinci sampai Bapak/ibu mengerti.
 Jika Bapak/ibu setuju untuk ikut dalam penelitian ini, maka diharapkan
menandatangani surat persetujuan mengikuti penelitian. Atas kesediaan dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Identitas peneliti
DISETUJUI OLEH KOMISI ETIK
Nama : A.Aulia Ladies Melani
PENELITIAN KESEHATAN
Alamat : BtTN. Tavanjuka Mas. Blok E, No. 18 FAK. KEDOKTERAN UNHAS
Tgl..................
Telepon : HP. 081356316929

Lampiran 3. FORMULIR PERSETUJUAN SUBYEK

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

SETELAH MENDAPAT PENJELASAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

No. Responden :

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelesan yang diberikan

menegenai tujuan, manfaat, dan apa yang akan dilakukan pada penelitian ini,
menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian ini. Saya dengan ini menyetujui
semua data saya yang dihasilkan pada penelitian ini disajikan dalam bentuk lisan
maupun tulisan.

Saya tahu bahwa keikutsertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan,
sehingga saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa
kehilangan hak saya untuk mendapat pelayanan kesehatan. Juga saya berhak tanya
atau meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal yang belum jelas atau
masih ada hal yang ingin saya ketahui tentang penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua yang dikeluarkan sehubungan dengan
penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti.
 NAMA TANDA TANGAN TGL/BLN/THN
Klien ...................................... .............................. ...........................

Saksi 1 ...................................... .............................. ...........................

Saksi 2 ...................................... .............................. ...........................

Tempat memperoleh tambahan informasi

DISETUJUI OLEH
Nama : A.Aulia Ladies Melani
KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : BTN. Tavanjuka Mas. Blok. E, No. 18
KESEHATAN
Telepon : 081356316929
FAK. KEDOKTERAN UNHAS
TANGGAL:

Lampiran 4. DAFTAR TIM DAN BIODATA PENELITI

SUSUNAN TIM PENELITI

NO NAMA KEDUDUKAN KEAHLIAN
. DLM
PENELITIAN
1. A.Aulia Ladies Melani Peneliti Belum ada keahlian
Utama dan masih status
mahasiswi PSPD
Unisa Palu
2. dr. Nurhidayat, Sp.KK Rekan Dokter Spesialis
Peneliti dan Dosen
pembimbing di
PSPD Unisa Palu
3. dr. Magfirah Al Amri Rekan Dokter Umum dan
Peneliti Dosen pembimbing
di PSPD Unisa
 Palu.

Lampiran 5. BIODATA PENELITI

BIODATA PENELITI UTAMA

Nama : A. Aulia Ladies Melani

Tempat tanggal lahir : Makassar, 11Agustus 19944
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : BTN. Tavanjuka Mas, Blok. E, No. 18
KELUARGA
Ayah : dr. H. Patta Gauk, Sp.S
Ibu : Hj. Syamsiah Hamadu
Saudara : 1. A. Zulfatulsyah Patta Gauk
2. A. Isra Febriana Sari Patta Gauk
3. A. Yanuar Fauzi Patta Gauk

RIWAYAT PENDIDIKAN
TK Darma Wanita Makassar Makassar Tamat Tahun 2001
Sd Islam Athirah Makassar Makassar Tamat Tahun 2007
SMPIslam Athirah Makassar Makassar Tamat Tahun 2009
SMAN 05 Makassar Makassar Tamat Tahun 2012
Fakultas Kedokteran Palu Tahun 2012 - sekarang

RIWAYAT ORGANISASI

RIWAYAT PENELITIAN

Lampiran 6. DAFTAR ALAT

Daftar Alat
NO NAMA ALAT JUMLAH SATUAN
.
1. Lembar Kuesioner Eksampler

2. Case report

3. GCS

Lampiran 7. Daftar Biaya Penelitian

Lampiran 8. Lain-lain