UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UPT LABORATORIUM TERPADU
Jl Diponegoro No 186 Ungaran

SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAM ALAT DAN BAHAN LAB.

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Faisal Najib
NIM : 050218A134
Semester :4
Program Studi : S1 Farmasi Transfer
Alamat : Jln. Rakha No. 27, RT. 04, RW. 02, Desa Pamintangan, kec. Amuntai Utara, Amuntai, Kab. Hulu Sungai
Utara, Prov. Kal Sel kode pos 71471
No HP : 08115037492
Sampai saat ini yang bersangkutan tidak mempunyai tanggungan pinjaman alat-alat dan bahan laboratorium di lingkungan
Fakultas *Keperawatan/Kesehatan Universitas Ngudi Waluyo. Surat bebas pinjam ini dibuat untuk persyaratan mengikuti
wisuda.
Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan .

No NAMA NAMA LABORAN TANDA NAMA KABAG TANDA

LABORATORIUM TANGAN LABORATORIUM TANGAN
1. Laboratorium Evi Maryanti, AMK Ns Umi Setyoningrum,M. Kep
keperawatan

2. Laboratorium kebidanan Riskha Septianingrum, S. Tr.

Keb

3. Laboratorium Gizi Anisa Puspitasari, S. Gz

4. Laboratorium farmasi M. I Susilawati, AMD

Mengetahui, Ungaran,
Ka. UPT Laboratorium Yang bersangkutan,

Ns Trimawati, M. Kep Muhammad Faisal Najib

NIDN 0622088302 NIM. 050218A134

Keterangan : *coret yang tidak perlu

 Lampiran 1:

FORMAT BIAYA PENGGUNAAN ALAT DAN ALAT HABIS PAKAI UNTUK PENELITIAN
UPT LABORATORIUM

Nama Mahasiswa : Muhammad Faisal Najib

NIM : 050218A134
Judul Penelitian : Penetapan Kadar Fenolik Total dan Uji Aktivitas Antioksidan Beras Hitam (Orzya sativa L.
indica)
Pembimbing 1 : Anita Kumala Hati S. Farm., M.Si., Apt
Pembimbing 2 : Fania Putri Luhurningtyas S.farm., M. Si., Apt

No Keterangan Lama penelitian Biaya Jumlah

1. Sewa laboratorium
2. Alat Habis pakai
Total

Ungaran,
Laboran

( )