Nomor : /UN26/KLINIK/KLINIK/KP/2020

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIPATLM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. dr. Ety Apriliana, M.Biomed
Tempat, Tanggal lahir : Bandar Lampung , 29 april 1978
Jabatan : Ketua Badan Pengelola Klinik Universitas Lampung
Unit Kerja : Fakultas Kedokteran dan Klinik Universitas Lampung
No. Tlp : 0812-724-8928

Menyatakan bahwa benar, yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : Latifah Widya Ningrum

Tempat, Tanggal Lahir : Kedaton, 16 April 1997
Jabatan : Staf Paramedis ( Petugas Laboratorium )
Pendidikan Terakhir : D III (Diploma Tiga) Analis Kesehatan
Tahun Lulusan : 2018

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
atas perhatian ibu kami ucapkan terimakasih.

Bandar Lampung, Januari 2020

Ketua Badan Pengelola Klinik
Universitas Lampung

Dr.dr. Ety Apriliana, M.Biomed

NIP 19780429 200212 2002

Tembusan :
1. ------arsip----
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN
DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Latifah Widya Ningrum, Amd.A.K

2. Jabatan : Staf Paramedis (Petugas Laboratorium)
3. Tempat Kerja : Klinik Universitas Lampung
4. NPWP Pribadi : 91.106.350.1-323.000
5. Alamat Tempat Kerja : jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro. No. 1 B. Lampung
6. Telp : 089615090617
7. E-mail : latifawidya16@gmail.com
8. Kelurahan : Rajabasa
9. Kecamatan : Rajabasa

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perizinan yang saya ajukan ini
adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya sampaikan
tidak benar, maka saya siap betanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebanrnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
sari pihak manapun, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,
Pemohon

Latifah Widya Ningrum, Amd.A.K