PENGESAHAN PKM-KARSACIPTA

1. Judul Kegiatan : SCAPTY (Screen & Case Phone Healthy)

Screen dan Case Handphone Antibakteri
dengan Menggunakan Kitosan dari Kulit
Udang
2. Bidang Kegiatan : PKM-KC
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Arsie Noor Rafidah
b. NIM : 135070100111037
c. Jurusan : Pendidikan Dokter
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Brawijaya
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jl. Terusan Cikampek kav 1A Malang
f. Alamat email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 5 Orang
5. Dosen Pendampin
a. Nama Lengkap dan Gelar : dr. Siwipeni Irmawanti Rahayu ,M.Biomed
b. NIDN : 0005058801
c. Alamat Rumah dan No. Tel./HP : JL. Danau Kenambui C1 F2 RT 005
RW 013 Sawojajar, Malang
(08125213945)
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp. 12.500.000
b. Sumber lain :-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 bulan

Malang, 29 September 2015

Menyetujui
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Ketua Pelaksana Kegiatan

(dr. Bambang Prijadi, MS) (Arsie Noor Rafidah)

NIP. 19520324 198403 1 002 NIM. 135070100111037

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

(Prof. Dr. Ir. Arief Prajitno,MS) (dr. Siwipeni Irmawanti R ,M.Biomed)

NIP. 19550213 198403 1 001 NIP. 198805052012122001
 SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arsie Noor Rafidah
NIM : 135070100111035
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-KC saya dengan judul SCAPTY (Screen
& Case Phone Healthy) Screen dan Case Handphone Antibakteri dengan Menggunakan
Kitosan dari Kulit Udang: yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Malang, 29 September 2015

Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Rektor
Bidang kemahasiwaan,

(Prof. Dr. Ir. Arief Prajitno,MS) (Arsie Noor Rafidah)

NIP. 19550213 198403 1 001 NIM. 135070100111035