Lamongan, 10 April 2014

Nomor

: 020/SP/III.F/IV/2014

Kepada

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Yth. Bupati Lamongan

Perihal

: Permohonan Izin Penyelenggaraan

Melalui :

Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar

Kepala Badan Penanaman

Modal dan Perijinan
Kabupaten Lamongan
Di- Lamongan

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami kirimkan berkas permohonan perpanjangan izin Penyelenggaraan
Klinik Rawat Inap Pratama/ Utama dengan data-data lengkap sebagai berikut :
1. Nama Klinik Rawat Inap Pratama/ Utama

: PKU Karangasem Muhammadiyah

2. Dengan menggunakan sarana

: Milik pihak lain

Nama pemilik sarana

: Yayasan Pondok Karangasem Muhammadiyah Paciran

Alamat

: Jl. Pondok Paciran Lamongan Jawa Timur 62264

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1)
2)

Salinan foto copy pendirian badan usaha oleh Yayasan

Asli surat pernyataan bermaterai dari pemohon (pemilik) bahwa pemohon akan
tunduk patuh pada peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang

3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)

penyelenggaraan Klinik
Foto copy Izin Tetap PKU Karangasem Muhammadiyah Paciran
Foto copy bukti kepemilikan tanah
Struktur organisasi dan uraian tugas masing-masing petugas pelayanan
Daftar tenaga kerja yang tersedia
Foto copy Ijazah dan SIP Dokter
Foto copy Ijazah dan SIKP bagi tenaga keperawatan
Foto copy Ijazah dan SIKB bagi tenaga kebidanan
Foto copy Ijazah dan SIKTTK bagi tenaga Asisten Apoteker
Foto copy Ijazah tenaga lainnya
Surat pengangkatan penanggung jawab Klinik
Asli surat pernyataan bermaterai kesediaan yang bersangkutan untuk menjadi

14)

penanggung jawab Klinik

Daftar peralatan sarana prasarana yang tersedia ditanda tangani oleh Penanggung

15)
16)

Jawab Klinik
Denah Lokasi dan Ruangan Klinik
Daftar tarif Rumah Sakit yang berlaku ditanda tangani oleh Penanggung jawab

17)
18)
19)

Klinik dan badan hukum pemiliknya

Foto copy IMB
Foto copy izin gangguan (HO)
Foto copy surat pernyataan kesanggupan pengelolaan pemantauan lingkungan

20)

(SPPL)
Foto copy KTP Penanggung Jawab

21)
22)
23)
24)
25)

Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat

Surat kerjasama dengan Puskesmas setempat
Rekomendasi dari Asosiasi Klinik Swasta Kabupaten Lamongan
Foto copy hasil pemeriksaan kualitas air bersih
Foto copy kerjasama pengolahan limbah medis
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya

disampaikan terimakasih.
Waalaikumsalam Wr. Wb
Pimpinan Yayasan
Pondok Karangasem Muhammadiyah
materai

KH. Abdul Hakam Mubarok, Lc, M. Pd

Tembusan :
-

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 013/PYT/III.F/III/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: KH. Abdul Hakam Mubarok, Lc, M. Pd

Tempat/Tanggal Lahir

: Lamongan, 21 Februari 1960

Jabatan

: Pembina RS KH. Abdurrahman Syamsuri Paciran

Alamat

: Jl. Pondok Pesantren 002/006 Paciran Lamongan 62264

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Sanggup mentaati ketentuan/peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang pelayanan
kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk dan bimbingan yang berlaku dari Pemerintah daerah Kabupaten
Lamongan
3. Sanggup mentaati petunjuk dan bimbingan yang berlaku dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Lamongan
4. dan apabila saya melakukan pelanggaran, saya sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang

berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar. Sebagai
salah satu persyaratan permohonan perpanjangan izin penyelenggaraan Klinik Rawat Inap Pratama PKU
Karangasem Muhammadiyah Paciran Lamongan.
Lamongan, 10 April 2014
Yang menyatakan
Ketua Yayasan Pondok Pesantren Karangasem
Pembina PKU Karangasem Muhammadiyah
materai

KH. Abdul Hakam Mubarok, Lc, M. Pd.

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 014/PYT/III.F/III/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Abdul Latif Qoyum

Tempat/Tanggal Lahir

: Lamongan, 19 Agustus 1972

Jabatan

: Penanggung Jawab PKU Karangasem Muhammadiyah Paciran

Alamat

: Lingkungan Sidokumpul Blimbing- Paciran- Lamongan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Sanggup menerima semua hak dan kewajiban sebagai Penanggung jawab PKU
Karangasem Muhammadiyah Paciran.
2. Sanggup mentaati ketentuan/peraturan dari Yayasan Pondok Pesantren Karangasem yang berlaku
di bidang pelayanan kesehatan.
3. dan apabila saya melakukan pelanggaran, saya sanggup menerima sanksi sesuai peraturan kerja
yang diberlakukan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa suatu paksaan dari pihak manapun.
Lamongan, 10 April 2014
Yang menyatakan
Penanggung Jawab
PKU Karangasem Muhammadiyah
materai

dr. Abdul Latif Qoyum

JENIS-JENIS TARIF TINDAKAN

KLINIK RAWAT INAP PKU KARANGASEM MUHAMMADIYAH
No.

Jenis Tindakan

Tarif

1.

Pemeriksaan oleh Dokter Umum

Pagi
Sore
Malam

2.

Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis

Rp. 75.000

3.

Biaya UGD

Rp. 30.000

4.

Jenis Tindakan oleh tenaga medis

5.

Tindakan Khitan oleh Dokter

90.000

ECG Ruangan

35.000

Adminstrasi

25.000

Explorasi

45.000

Pasang Infus

12.000

Fungsi Plural

115.000

Fungsi Ascites

115.000

Pasang NGT

22.500

Lepas NGT

7.500

Pasang Cateter

15.000

Lepas cateter

7.500

Pasang implan

30.000

Lepas implan

23.000

Jahit luka kecil - banyak

7.500 30.000

Lepas jahitan kecil - banyak

6.000 18.000

Rawat luka kecil - banyak

7.500 27.000

Ekstraksi kuku

20.000

Eksterpasi tumor kecil - banyak

15.000 75.000

Perawatan luka bakar kecil - banyak

7.500 20.000

Nekrotomi kecil - banyak

5000 15.000

Incisi kecil - banyak

7.500 20.000

Tindik satu

7.500

Tindik dua

11.500

Ambil benda asing

22.500 30.000

: Rp. 17.500
: Rp. 22.500
: Rp. 22.500

Fasilitas Kamar Rawat Inap

1. Ruang Shofa Kelas III (S1-S12
- 1 Kamar 1 Pasien

Tarif
- Kamar
- Visite dokter

: 28.000
: 30.000

- 1 Tempat tidur
- Kamar mandi luar
- Kipas Angin

- Diit Pasien

: 22.500

2. Ruang Marwah Kelas II (M1-M2-M5-M6)

- 1 Kamar 1 Pasien
- 2 Tempat tidur
- Kamar mandi luar
- Kipas angin
- TV

- Kamar
- Visite dokter
- Diit Pasien

: 60.000
: 35.000
: 27.500

3. Ruang Marwah Kelas I (M7-M8)

- 1 Kamar 1 Pasien
- 2 Tempat tidur
- Kamar mandi dalam
- Kipas angin
- TV

- Kamar
- Visite dokter
- Diit Pasien

: 80.000
: 35.000
: 27.500

- Kamar
- Visite dokter
- Diit Pasien

: 100.000
: 35.000
: 32.500

4. Ruang Marwah VIP (M3-M4)

- 1 Kamar 1 Pasien
- 2 Tempat tidur
- Kamar mandi dalam
- Kipas angin
- Ruangan ber-AC
- TV
- Kulkas
Catatan : Tarif bisa berubah sewaktu-waktu

Paciran, 18 April 2014

MENGETAHUI
Penanggung Jawab
Dr. Abdul Latif Qoyum

Badan Hukum Pemilik

KH. Abdul Hakam Mubarok, Lc. M. Pd

LAPORAN PERALATAN MEDIS

KLINIK RAWAT INAP
PKU KARANGASEM MUHAMMADIYAH PACIRAN
Inventaris UGD
No.

Nama Barang

Jumlah

Kondisi
Baik

1.

Tempat Tidur

2.

Almari kayu

3.

Almari P3k

4.

Meja kayu

5.

Meja beroda

6.

Tabung O2

7.

Paragon Kecil

8.

Nebulezer

9.

Tensi meter (air raksa)

10.

Stetoskop

11.

Tempat sampah

12.

Wastafel

13.

AC

14.

Jam dinding

15.

Sketsel

16.

Lap wastafel

17.

Baki kecil

18.

Tempat betadin

19.

Tempat alcohol

20.

Tempat H2O2

21.

Tempat PZ

22.

Bengkok besar

23.

Bengkok kecil

24.

Bantal

25.

Urinal

26.

Regulator O2

27.

Kursi

28.

Thermometer

29.

Standart infuse

30.

Sekot plastic

31.

Perlak Besar

32.

Senter

Keterangan
Rusak

Iventaris Rawat Jalan

No.

Nama Barang

Jumlah

Kondisi

Keterangan

Baik

Rusak

Skatsel

Bed

Jam

Tensi meter

Stetoskop

Paragon kecil

Suction

Tempat steril

10

Timbangan bayi

11

Timbangan dewasa

12

Meja

13

Kursi

14

Katter

15

Tas panggilan

16

Tempah sampah jarum

17

Tempat sampah medis

18

Lampu ronsen

19

Meteran

20

Senter

21

Thermometer

22

Tempat alcohol

23

Cucing

24

Lampu tindakan

Di cuci setiap minggu

THT SET
1

Nasal specula

Dreasing foeceps

Laryngeal mirror

Cotton applicator

Spuit irigasi

`1

HETING SET
1

Pinset anatomis

Pinset curigis

Stitch scissors

Naald voeder

Gunting diseksi mayo

Klem arteri

ALAT JAHITAN SET

1

Pinset anatomi

Di ganti yang baru

Sticch Scissors

CIRCUMSISI SET
1

Klem arteri

Gunting diseksi mayo

Pen lurus

Pinset anatomis

Naald voeder

Inventaris Rawat Inap

No

Nama Barang

Jumlah

Kondisi

keterangan

Baik

Rusak

Alat pel

Jam dinding

Kaca rias

Kipas angin

Muja

Shofa

Lampu

Papan informasi

Paragon mini

10

Pigora

11

Rak data

12

Sapu

13

Tv

14

Wastafel

15

Kulkas

16

Computer

17

Kursi

18

Etalase

19

Dispenser + gallon

20

Hiter

21

Recever/CCTV

22

Rak buku

23

Bak instrument kecil

24

bak instrument besar

25

Stetoskop dewasa

26

Stetoskop anak

27

Tensi meter kecil

28

tempat sampah medis

29

Tempat sampah non

medis

30

Tempat ampul dan jarum

31

Manometer

32

Baki kecil

33

Gunting plester

34

Senter

35

Tempat kapas alcohol

36

Tempat alcohol

37

Tempat spidol

Paciran, 18 April 2014

MENGETAHUI
Penanggung Jawab

Badan Hukum Pemilik

dr. Abdul Latif Qoyum

KH. Abdul Hakam Mubarok, Lc. M. Pd

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: dr. Abdul Latif Qoyum

Jabatan

: Penanggung Jawab

Alamat

: Ds. Sidokumpul 002/001 Blimbing Kec. Paciran Lamongan

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha

: Klinik Rawat Inap Medik Dasar PKU Karangasem

Muhammadiyah

Alamat perusahaan/usaha

: Jl. Raya Deandles No. 170 Paciran Lamongan 62264

Nomor telp. Perusahaan

: (0332) 666626

Jenis Kegiatan : Klinik Rawat Inap

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup untuk:

1.

Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga
sekitar.

2.

Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.

3.

Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan

oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.

4.

Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang.

5.

Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat
usaha dan/atau kegiatan.

6.

Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lamongan, 10 April 2014
Yang menyatakan
Penanggung Jawab
PKU Karangasem Muhammadiyah
materai

dr. Abdul Latif Qoyum

No.

: 011/SP/III-F/VI/2014

Lamp.

: 1 Bendel

Hal

: surat permohonan rekomendasi kepala puskesmas

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Paciran
Di.
Tempat

Assalamuaalaikum. Wr. Wb
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan masa perijinan Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar
Muhammadiyah Karangasem Paciran akan habis pada tanggal 13 Agustus 2014, dengan ini
kami mohon kepada Bapak Kepala Puskesmas Paciran dapat memberikan Surat Rekomendasi
sebagai salah satu persyaratan untuk mengajukan permohonan izin penyelenggaraan Klinik
kami, berikut data yang dapat kami berikan:

Nama Usaha

: Klinik Rawat Inap Medik Dasar Muhammadiyah Karangasem

Alamat

: Jl. Raya Deandles No. 170 Paciran Lamongan 62264

No izin tetap terdahulu

: 442/2820/Kep/413.412/2009

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Paciran, 16 Juli 2014

Penanggung jawab
PKU Karangasem Muhammadiyah

dr. Abdul Latif Qoyum