TRANSPORTASI RUJUKAN

No.Dokumen :
No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:
PUSKESMAS
ANGGERAJA

Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Anggeraja

SPO
Suleman, SKM
Nip.
197311191994031004

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /
Langkah-langkah

1. Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk

mengantar, menjemput, dan membantu keperluan orang sakit
dan jenazah.
2. Pasien yang dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan
dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk
diagnostik penunjang atau terapi
Sebagai acuan untuk penatalaksanaan pengantar rujukan sampai
Rumah Sakit tujuan dengan cepat dan aman
1. Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan
dalam perjalanan
2. Ambulance harus dikemudikan oleh sopir ambulance (jika
berhalangan bisa digantikan oleh sopir yang sudah ditunjuk)
3. Ambulance Puskesmas Anggeraja memberikan pelayanan 24
jam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
1. Petugas UGD/Rawat Inap/Kaber menyatakan pasien perlu
rujukan
2. Petugas UGD/Rawat Inap/Kaber memberikan konseling
kepada keluarga pasien untuk mau dirujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas UGD/Rawat Inap/Kaber membuat surat rujukan
5. Petugas UGD/Rawat Inap/Kaber segera menghubungi supir
ambulance
6. Supir menyiapkan ambulance (jika sudah siap supir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulance sudah siap)
7. Keluarga pasien menerima surat rujukan
8. Petugas UGD/Rawat Inap/Kaber mengantar pasien sampai ke
ambulance dan menyerahkan mandat selanjutnya ke petugas
dan supir
9. Supir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
10. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke puskesmas

6. Unit Kerja

supir menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan pusling

/supir/ambulance
Kaber, RAWAT INAP, Petugas Ambulance/ supir Ambulance

PENDELEGASIAN WEWENANG
SPO No.Dokumen :

Ditetapkan oleh

No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:

PUSKESMAS
ANGGERAJA

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan
4. Referensi

5. Prosedur /
Langkah-langkah

Kepala Puskesmas
Anggeraja

Suleman, SKM
Nip.
197311191994031004
SOP mengatur tentang Pemberian limpah wewenang kepada
petugas yang dianggap mampu untuk melaksanakan tindakan bagi
pemberi wewenang.
1) Pemberian / penyusunan surat limpah wewenang dari
dokter/ dokter gigi/ tenaga medis kepala perawatan/ bidan/
tenaga medis lain yang diperbarui setiap 3 bulan dan
diketahui oleh kepala puskesmas
2) Pelimpahan wewenang dilakukan apabila petugas yang
sesuai kompetensi tidak ada atau membutuhkan petugas
tambahan untuk menjamin kelancaran pelayanan
3) Petugas yang mendapat delegesi wewenang harus
mendapat pelatihan secara interna atau eksterna sesuai
kompetensi yang diperlukan
4) Petugas yang mendapat delegasi wewenang hanya boleh
melakukan tindakan sesuai dengan kompetensi yang
dilimpahkan
5) Surat Pendelegasian wewenang diketahui oleh pemberi
wewenang maupun penerima wewenang dengan
menandatanganinya dan diketahui oleh kepala puskesmas.
Agar pelayanan dipuskesmas berjalan dengan lancar apabila
petugas kesehatan yang berwenang tidak ada maka dilakukan
pendelegasian wewenang oleh pemberi wewenang sesuai
kompetensi dan kemampuan dari yang diberi wewenang
SK kepala puskesmas tentang kebijakan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
1) Petugas pemberi wewenang menghubungkan kasubag tata
usaha untuk melihat kompetensi calon petugas yang sesuai
yang akan diberi delegasi wewenang
2) Petugas pemberi wewenang membuat surat delegasi
wewenag

3) Petugas pemberi wewenang menghubungkan calon petugas

yang diberikan delegasi wewenang untuk meminta
persetujuan
4) Petugas pemberi wewenang menyerahakan surat delegasi
wewenag ke administrasi surat untuk diberikan nomor
surat
5) Petugas administrasi surat memintahkan persetujuan
kepada kepala puskesmas
6) Petugas administrasi surat menyerahkan surat delegasi
wewenang yang telah distujui kepala putugas pemberi
wewenang dan calon petugas yang diberi wewenang
7) Petudgas yang diberi wewenang melaksanakan tindakan
sesuai dengan wewenang yang dilimpahkan
6. Unit Kerja

PUSKESMAS
ANGGERAJA

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN

TERPADU
No.Dokumen :
No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:

Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Anggeraja

SPO
Suleman, SKM
Nip.
197311191994031004

1. Pengertian

SPO ini mengatur tentang rencana tindakan dan pengobatan serta

rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim
kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan pasien/ keluarga.

2. Tujuan

Pasien mendapatkan
komperehensif

3. Kebijakan

SK kepala puskesmas tentang kebijakan peningkatan mutu klinik

dan keselamatan pasien

4. Referensi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama.

5. Prosedur /
Langkah-langkah

pelayanan

yang

professional

dan

1) Dokter ataua petugas medis melakukan kajian terhadap

keluhan dan kebutuhan pasien
2) Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian
yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam
menyusun rencana layanan terpadu oleh kebijakan dan
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan

sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan

3) Dokter atau petugas medis memberikan rujukan ke poli
lain jika di dalam rencana layanna, pasien memerlukan
kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
4) Penanganan pasien secara intrprofesi meliputi:
- Penanganan pasien HT
- Penanganan pasien DM
- Penanganan pasien TB
6. Unit Kerja

PERSIAPAN RUJUKAN
No.Dokumen :
No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:
PUSKESMAS
ANGGERAJA

Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Anggeraja

SPO
Suleman, SKM
Nip.
197311191994031004

1. Pengertian

2. Tujuan

Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan

dokter/perawat/bidan yang memerlukan pelayanan di RS baik
untuk diagnostic penunjang atau terapi
Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai
rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman

3. Kebijakan
4. Referensi

5. Prosedur /

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama.
1) Petugas UGD/ RAwat inap menyatakan pasien perlu

Langkah-langkah

6. Unit Kerja

PUSKESMAS
ANGGERAJA

rujukan
2) Petugas UGD/ Rawat inap menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk
3) Keluarga pasien setuju
4) Petugas UGD/ Rawat inap membuat surat rujukan
5) Petugas UGD / Rawat inap mempersiapkan kesiapan pasien
dan petugas UGD/ Rawat inap yang lain segera
menghubungi sopir ambulance
6) Petugas UGD/ Rawat inap mendampingi dan mengantar
pasien ke tempat tujuan dengan ambulance
7) Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke Rumah Sakit
Petugas UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada
buku kegiatan UGD? Rawat inap
Rawat inap, UGD, Petugas ambulance, dan sopir ambulance

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN

MEDIS
No.Dokumen :
No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:

Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Anggeraja

SPO
Suleman, SKM
Nip.
197311191994031004

1. Pengertian
2. Tujuan

Prosedur ini meliputi segala upaya yang dipakai sebagai dasar

untuk menyusun pelayanan medis
Pelayanan medis yang diselenggarakan berdasarkan prosedur
standar diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /
Langkah-langkah

6. Unit Kerja

SPO pelayanan medis meliputi:

1) Pelayanan pendaftaran
2) Pelayanan kesehatan umum
3) Pelayanan Kesehatan Gigi
4) Pelayanan Kesehatan ibu dan anak
5) Pelayanan Kefarmasian
6) Pelayanan Laboratorium
7) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
8) Pelayanan Gizi
UU RI No. 36 th 2009 ps. 5 tentang pelayanan, monitoring,
dan evaluasi pelayanan kesehatan di puskesmas
Permenkes 75 th 2014 tentang puskesmas
Permenkes 1483 th 2010 tentang standart pelayanan
kedokteran
Kepala Puskesmas dan tim peningkatan mutu pelayanan medis
mengadakan pertemuan membahas :
1) Perioritas prosedur layanan medis yang harus disusun
dengan mempertimbangkan visi permenkes, tingkat
kegawatan penyakit, kindisi 10 besar penyakit yang
ditemui di puskesmas, kemampuan puskesmas
2) Data literature yang diperlukan dalam penyusunan
3) Tim mutu pelayanan medis membuat SPO layanan klinis
4) Pertimbangan masing- masing unit penyusunan SPO
5) Pelaksananaan SPO
Kepala Puskesmas, Tim mutu pelayanan medis.

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

SPO No.Dokumen :
No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:

Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Anggeraja

PUSKESMAS
ANGGERAJA
Suleman, SKM
Nip.

197311191994031004
1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Peralatan dan
Bahan

6. Prosedur /
Langkah-langkah

Pasien tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi

emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Mencegah kematian dan cacat pada pasien kasus emergensi
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu dan keselamatan
pasien
Permenkes 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Permenkes No 75 tahun 2014
1) Tensimeter
2) Stetoskop
3) Kasa
4) Termometer
5) Tabung OKsigen
6) Infus set
7) Plester
8) Cairan infuse : RL
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medic untuk menentukan diagnosis utama dan
diagnosis banding
2. Menstabilkan keadaan umum pasien sesuai kasus
berdasarkan Standar Operasional Prosedur ( SOP )
a. Sebelum dirujuk pastikan:
Gangguan pernapasan dan sirkulasi telah ditangani
Perdarahan telah dihentikan
Luka- Luka telah ditutup
Patah tulang telah difiksasi
b. Jika belum stabil :
Periksa kesadaran pasien untuk menentukan
keadaan umum pasien sadar atau tidak
AIR Way ( jalan Nafas)
- Periksa jalan nafas, bebaskan jalan nafas
dari sumbatan secret, darah, benda asing
- Lakukan tindakan Triple maneuver; Head
Tilt ( ekstensi kepala ), Chin Lift ( angkat
dagu keatas ), Jaw Thrust ( dorong rahang
bawah kedepan )
- Buka mulut
- Pemasangan Oro- pharyngeal tube bila
pasien tidak sadar
Breathing ( pernafasan )
- Periksa pernafasan pasien bernafas atau
tidak dengan listen ( Suara nafas ) , Look
( melihat gerakan dada ), Feel ( Merasakan

7. Unit Kerja

ada udra atau tidak ).

- Bila Tidak bernafas segera beri bantuan
nafas :
Bantuan nafas buatan tanpa alat
( manual) dari mulut ke mulut dengan
frekuensi 30 : 2 ( 30 kali
Kepala Puskesmas, Tim mutu pelayanan medis.