PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN
Jalan Pesapen Selatan No. 70 (60175)
Telp.(031) 3552506

Kriteria pasien yang harus dirujuk Unit Persalinan:

1. Riwayat bedah besar

2. Perdarahan pervaginam
3. Persalinan Kurang Bulan ( usia kehamilan kurang dari 37 minggu )
4. Ketuban Pecah dengan Mekonium Kental
5. Ketuban Pecah Lama ( >12 jam )
6. Ketuban Pecah pada Persalinan Kurang Bulan (usia kehamilan kurang dari 37
minggu)
7. Ikterus
8. Anemia Berat
9. Tanda / gejala Infeksi
10. Preeklampsia / Hipertensi Dalam Kehamilan
11. Tinggi Fundus Uteri 40 cm atau lebih
12. Gawat Janin ( DJJ<120 atau DJJ>160 )
13. Primipara dalam Fase Aktif Kala Satu Persalinan dengan palpasi kepala masih
5/5
14. Presentasi bukan belakang kepala
15. Presentasi Majemuk
16. Kehamilan Gemelli
17. Tali pusat menumbung
18. Syok

Kepala UPTD Puskesmas

Krembangan Selatan PJ Unit Persalinan

dr. Dayanti Dadiningrum Virgin Kontrasepsiavi Amd.Keb

Pembina Tk I
NIP. 1964 07102002122002
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN
Jalan Pesapen Selatan No. 70 (60175)
Telp.(031) 3552506

Kriteria pasien yang harus dirujuk Unit Pelayanan Umum:

1. TB dengan komplikasi
2. Kondisi umum lemah dan intake susah
3. Bila memerlukan ruang isolasi
4. Penyakit dengan komplikasi berat
5. Komplikasi sepsis
6. Butuh tindakan operasi atau terapi inadekuat
7. Gejala sistemik dan dehidrasi
8. Terjadi efek samping obat yang serius
9. Perlu pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnose
10. Tidak ada perbaikkan atas terapi yang dilakukan
11. Depresi berat / percobaan bunuh diri
12. Curiga adanya keganasan

Kepala UPTD Puskesmas PJ Unit Pelayanan Umum

Krembangan Selatan

dr. Lailatul Qodriyah

dr. Dayanti Dadiningrum
NIP. 1964 07102002122002
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN
Jalan Pesapen Selatan No. 70 (60175)
Telp.(031) 3552506

KRITERIA PASIEN YANG HARUS DI RUJUK UNIT KESEHATAN IBU DAN ANAK :

1. Primi usia kehamilan 36-37 minggu kepala belum masuk PAP

2. Pasien hamil dengan obesitas

3. Ibu hamil postdate

4. Ibu hamil dengan TFU lebih dari 40 cm

5. Pasien dengan IVA tes positif

6. Pasien iva dengan polip

7. Pasien dengan kelainan kandungan

8. Ibu hamil dengan resiko IUGR

9. BBLR dengan infeksi

10. Ibu hamil dengan HIV

11. Bayi dari ibu HIV

12. Anak dengan kelaianan tumbuh kembang

13. Icterus

14. Ibu hamil dengan skor KSPR lebih dari atau sama dengan 14

15. Pasien IVA dengan perdarahan sentuh

Kepala UPTD Puskesmas

PJ Unit Kesehatan Ibu dan
Krembangan Selatan
Anak

dr. Dayanti Dadiningrum

Dwi Fitriati Nusantoro
NIP. 196407102002122002
NIP. 198606102009032018
NIP. 198606102009032018
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN
Jalan Pesapen Selatan No. 70 (60175)
Telp.(031) 3552506

Kriteria pasien yang harus di rujuk Unit Pelayanan Gigi

1. Pasien gigi mulut yang disertai dengan penyakit sistemik

2. Pasien dengan impaksi gigi dan imbedded gigi

3. Pasien dengan kista atau penyait rahang lainnya

4. Pasien yang mengalami trauma pada rahang

5. Pasien yang memerlukan ro-foto dan perawatan lebih lanjut

Kepala UPTD Puskesmas PJ Unit Pelayanan Gigi

Krembangan Selatan

Drg. Sondang Ionetha L.T

dr. Dayanti Dadiningrum NIP. 197908312006042009
NIP. 196407102002122002