PERJANJIAN KERJA

ANTARA
KLINIK PRATAMA MULTAZAM DAN DOKTER

No.002/VI/SP-KPM/2022

Perjanjian Kerja ini dibuat dan dan ditandatangani pada hari ini, _______________, tanggal
_______________________, oleh :

I. KLINIK PRATAMA MULTAZAM, suatu penyelenggara fasilitas pelayanan kesehatan yang

berdiri di kab. Bandung, pemilik dan pemegang surat izin penyelenggaraan klinik dengan nama
KLINIK PRATAMA MULTAZAM, yang dalam hal ini diwakili oleh H. Cep Yudi, S. AP., selaku
Direktur Utama dari Klinik Pratama Multazam selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama” dan

II. Nama :dr. Tasya Sylvia Nursofa

Tempat/tanggal lahir :Bandung, 21-06-1995
Alamat :Kp. Sukamanah 01/01 Ds. Sukamanah kec. Paseh Kab. Bandung

(selanjutnya disebut “Pihak Kedua” atau “DOKTER”).

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dalam hal sendiri-sendiri
disebut “Pihak”).

Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter untuk
ditempatkan di KLINIK PRATAMA MULTAZAM;
2. Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahlian yang
cukup serta telah memiliki surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku pada tanggal Perjanjian ini,
dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga, pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan
keahliannya tersebut dengan bekerja pada KLINIK PRATAMA MULTAZAM;
3. Bahwa Pihak Pertama setuju dan menerima Pihak Kedua untuk bekerja menjalankan profesi dan
tugas sebagai dokter di KLINIK PRATAMA MULTAZAM dan Pihak Kedua setuju dan menerima
penerimaan Pihak Pertama untuk bekerja menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter di
KLINIK PRATAMA MULTAZAM, untuk jangka waktu tertentu, dan dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini sepakat dan
setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini (“Perjanjian”), dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya dengan segenap
kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan standar praktek medis yang baik
(good medical practice):

a. di lokasi tempat bekerja : KLINIK MULTAZAM, Kp Sembah RT 03 RW 15 Ds. Cipedes

Kec. Paseh Kab. Bandung.

b. spesialisasi / kompetensi : Klinik Umum dan kecantikan

2. Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di KLINIK PRATAMA MULTAZAM bersedia dan sanggup
bertugas baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja dalam suatu tim yang terdiri dari beberapa
orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan KLINIK PRATAMA MULTAZAM dari waktu ke
waktu (baik sebagai ketua tim, anggota tim ataupun sebagai associate doctor), atau untuk sementara
waktu menjadi Dokter Pengganti (locum tenens) dari dokter lain selaku Dokter Utama yang sedang
berhalangan menjalankan tugasnya di KLINIK PRATAMA MULTAZAM atas persetujuan tertulis
Dokter Utama yang digantikannya itu dan Pimpinan KLINIK PRATAMA MULTAZAM.

3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di KLINIK PRATAMA MULTAZAM
Idalam kerangka pelayanan klinik, Pihak Kedua berada di bawah pengawasan dan oleh karena itu
bertanggung jawab kepada Pimpinan KLINIK PRATAMA MULTAZAM selaku penanggung jawab
operasional harian KLINIK PRATAMA MULTAZAM.

Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di KLINIK PRATAMA MULTAZAM
sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka perubahan
tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang merupakan satu
kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3. Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan Pihak Kedua
terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal yang telah
ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantian jadwal prakteknya tersebut secara
tertulis dan lisan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan KLINIK PRATAMA MULTAZAM.

Pasal 3
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1. Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di KLINIK PRATAMA MULTAZAM
karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan, sedangkan Pihak Kedua terikat dan
bertanggung jawab menjalankan perawatan dan pengobatan kepada Pasien, maka Pihak Kedua
berhak menunjuk dan/atau meminta dokter lain baik dokter di KLINIK PRATAMA MULTAZAM
maupun dokter lain dari luar KLINIK PRATAMA MULTAZAM untuk menjalankan tugas sebagai
Dokter Pengganti yang menggantikan kedudukannya untuk sementara waktu selama Pihak Kedua
berhalangan. Dalam hal ini, kedudukan Pihak Kedua adalah selaku Dokter Utama bagi Pasien
yang menjadi tanggung jawabnya.

2. Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar KLINIK PRATAMA
MULTAZAM sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap sebagai persetujuan
Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak Kedua wajib segera menyampaikan
pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan KLINIK PRATAMA MULTAZAM dalam waktu
selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum efektifnya penunjukan tersebut. Pihak Pertama
akan segera memberitahukan secara tertulis kepada Suku Dinas Pelayanan Kesehatan perihal
penunjukkan dokter pengganti tersebut.

Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah seorang dokter
dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan memiliki kompetensi untuk
menjalankan tugasnya.

3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan dan
pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat yang
ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap pasien yang menjadi tanggung
 jawab Pihak Kedua, kecuali apabila terjadi pelanggaran dan/atau kesalahan yang dilakukan
semata-mata karena pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya Dokter Pengganti itu sendiri.

4. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis lainnya, para
staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan KLINIK PRATAMA MULTAZAM dari segala bentuk
permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau penggantian kerugian maupun dari segala
aduan (klachdelict) ataupun tuduhan (accusation) karena pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter
Pengganti dalam melakukan tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien yang menjadi
tanggung jawab Pihak Kedua baik secara sengaja maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).

Pasal 4
AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka, membaca,
mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta keterangan-keterangan non-
medik atas nama Pasien yang ditanganinya di KLINIK PRATAMA MULTAZAM.

2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien yang ditangani
di KLINIK PRATAMA MULTAZAM sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama KLINIK
PRATAMA MULTAZAM.

Pasal 5
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA
1. Honorarium:

a. Sebagai Dokter Utama:

Untuk profesi, jasa dan dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua pada KLINIK PRATAMA
MULTAZAM berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua berhak dan karenanya Pihak Pertama
memberikan imbalan jasa sebagai honorarium. Besarnya honorarium yang diberikan kepada
dokter ditentukan sebagai berikut :
 Pembayaran SIP : Rp. 1.250.000
 Uang duduk/shift (4 jam) : Rp. 150.000
Besarnya uang duduk menyesuaikan jam kedatangan dokter.
 Fee Tindakan Hecting : Rp. 30.000
 Fee Tindakan Up Hecting : Rp. 10.000
 Fee pasien Umum (terhitung dari pasien pertama) : Rp. 10.000
 Fee pasien BPJS (terhitung dari pasien pertama) : Rp. 4.000
 Fee Tindakan suntik dan rujukan cek lab : Rp. 5.000

b. Sebagai Dokter Pengganti:

Untuk profesi dan jasa yang telah diberikan Pihak Kedua sebagai Dokter Pengganti dalam
rangka menggantikan dokter lain yang berhalangan (jika ada), Pihak Kedua berhak dan
karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa Dokter Pengganti.

2. Pembayaran:

a. Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara berkala setiap 1
bulan.
 Pasal 6
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN

1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja (kelalaian,
culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang berlaku, SOP dan peraturan
perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi Pihak Kedua dan setiap dan seluruh
akibat-akibat yang ditimbulkannya itu baik secara langsung maupun tidak langsung, termasuk
tetapi tidak terbatas dalam hal terjadi tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada Pasien
dan/atau keluarganya, sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua secara pribadi, dan
Pihak Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya membebaskan Pihak Pertama
berikut seluruh staf dan karyawan dan para pejabat serta Pimpinan KLINIK PRATAMA
MULTAZAM dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung jawab hukum dari
dan kepada pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau keluarganya,
serta membebaskan Pihak Pertama dari segala aduan (klachdelict) ataupun
tuduhan/dakwaan (accusation).

2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan medik yang
berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi Pihak
Kedua yang dapat mengancam keselamatan Pasien, Pihak Pertama atas rekomendasi Pimpinan
KLINIK PRATAMA MULTAZAM akan segera mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak Pihak Pertama:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:

a. Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan ada pada
Pihak Pertama di KLINIK PRATAMA MULTAZAM bagi Pihak Kedua untuk tujuan menjalankan
profesi dan tugas Pihak Kedua.

3. Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:

a. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik (medical record) atas
nama Pasien di KLINIK PRATAMA MULTAZAM, termasuk tetapi tidak terbatas surat-surat
persetujuan tindakan medik (informed consent) atau surat-surat penolakan tindakan medik,
surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya
sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing Pasien pada formulir yang sudah
disediakan KLINIK PRATAMA MULTAZAM sesuai tata kerja organisasi KLINIK PRATAMA
MULTAZAM;
b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical record) serta
keterangan-keterangan non-medik Pasien lainnya, termasuk tetapi tidak terbatas yang
berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik data medik Pasien;
c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan;
d. Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama dan KLINIK PRATAMA MULTAZAM beserta
seluruh korps/keluarga besarnya.
 Pasal 8
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak Pihak Kedua:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
SOP.

2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar pelayanan.
b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa yang
diketahuinya tentang pasien, terutama yang berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada
Rekaman Medik (medical records).
c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non medik dalam
keadaan baik atas nama pasien yang berkunjung/berobat/menerima perawatan di KLINIK
PRATAMA MULTAZAM, termasuk tetapi tidak terbatas seluruh surat-surat persetujuan tindakan
medik, surat-surat penolakan tindakan medik, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan
pelunasan, dan lain sebagainya, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam kepada petugas
yang telah ditunjuk oleh Pimpinan KLINIK PRATAMA MULTAZAM.

3. Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi:

a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dan
SOP dan Tata Tertib yang berlaku di KLINIK PRATAMA MULTAZAM dan mematuhi standar
etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada setiap pasien (jika
dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima informasi dan penjelasan tersebut)
dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa menurut hukum yang mendampingi pasien
selama atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di KLINIK PRATAMA
MULTAZAM antara lain tentang prosedur KLINIK PRATAMA MULTAZAM, penyakit yang diderita
pasien, kondisi pasien, diagnosa sementara dan/atau diagnosa akhir, larangan/pantangan bagi
pasien, tindakan medis yang harus diambil kepada pasien, dan akibat jika tindakan medis yang
harus diambil tersebut tidak dilaksanakan;
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama atau pada
waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di KLINIK PRATAMA MULTAZAM untuk
menandatangani surat persetujuan tindakan medik atau surat penolakan tindakan medik, surat
pulang paksa, surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya sebagaimana sesuai dengan
kondisi masing-masing pasien pada formulir yang sudah disediakan KLINIK PRATAMA
MULTAZAM;
d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas
persetujuan pasien KLINIK PRATAMA MULTAZAM, Pihak Kedua wajib merujuk pasien
tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut, dan segera
melaporkan hal tersebut kepada KLINIK PRATAMA MULTAZAM, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam;

4. Pihak Kedua dilarang:

a. Melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan berdasarkan dari
hasil pemeriksaannya sendiri;
 b. Memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya Rekaman Medik
(medical records) dan/atau rekaman non-medik selain untuk keperluan sebagaimana yang
diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik ataupun
fotokopinya keluar dari KLINIK PRATAMA MULTAZAM;
d. Membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical records) dan/atau
rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk apapun, selain untuk
keperluan pemeriksaan tim dokter di KLINIK PRATAMA MULTAZAM atas persetujuan tertulis
Pimpinan KLINIK PRATAMA MULTAZAM atau dalam hubungan pertanggungjawaban antara
Dokter Utama dan Dokter Pengganti atau atas instruksi KLINIK PRATAMA MULTAZAM dalam
rangka menjalankan perintah dari instansi yang berwenang sebagaimana telah diatur dalam
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 9
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua
merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan penghormatan yang
tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu, baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua
wajib saling menghargai kode etik, standar pelayanan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
bagi masing-masing, serta mematuhi SOP, Tata Tertib, dan Peraturan Perusahaan.

Pasal 10
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku 6 bulan terhitung sejak tanggal __________________ untuk jangka waktu
selama __________ dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal ___________.

2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka waktu yang
ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila terdapat satu atau lebih
kejadian di bawah ini:
a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah berakhir jangka
waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya karena lumpuh
atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;
c. Pihak Kedua meninggal dunia;
d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap;
e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;
f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas nama Pihak
Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan oleh atau
dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
g Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama menjalankan
kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah dikembalikan kepada
instansi yang berwenang.
3. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di Pihak Kedua harus
sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan KLINIK PRATAMA MULTAZAM dalam
keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga)
hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini berakhir.
4. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak yang lain
pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan sebaik-baiknya,
dalam waktu tidak lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal berakhirnya Perjanjian ini.

Pasal 11
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan Peraturan
Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh Para Pihak secara
musyawarah mufakat.
3. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh Para Pihak
dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian penambahan (addendum)
yang ditandatangani oleh Para Pihak.

4. Tentang Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih domisili yang tetap dan seumumnya
di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

5. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini, harus
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan tersebut tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali dalam hal Pemutusan Hubungan
Kerja dan/atau Perselisihan Hubungan Industrial, Para Pihak memilih untuk diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

6. Perjanjian ini dibuat dalam dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing mempunyai bunyi dan
kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup, dimana salah satu rangkap
akan menjadi pegangan/milik Pihak Kedua.

Demikianlah perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di KLINIK PRATAMA MULTAZAM
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

KLINIK PRATAMA MULTAZAM: DOKTER:

H. Cep Yudi.,S.AP __________________________

Direktur Utama